WMR 2010 - IOM Publications - International Organization for Migration

0 downloads 177 Views 2MB Size Report
World Migration Report which is entitled the “Future of Migration: Building Capacities for. Change”. ..... http://ap
BACKGROUND PAPER

WMR 2010

The Future of Health Worker Migration

The opinions expressed in the report are those of the authors and do not necessarily reflect the views of the International Organization for Migration (IOM). The designations employed and the presentation of material throughout the report do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of IOM concerning the legal status of any country, territory, city or area, or of its authorities, or concerning its frontiers or boundaries. IOM is committed to the principle that humane and orderly migration benefits migrants and society. As an intergovernmental organization, IOM acts with its partners in the international community to: assist in meeting the operational challenges of migration; advance understanding of migration issues; encourage social and economic development through migration; and uphold the human dignity and well-being of migrants.

Publisher: International Organization for Migration 17 route des Morillons 1211 Geneva 19 Switzerland Tel: +41.22.717 91 11 Fax: +41.22.798 61 50 E-mail: [email protected] Internet: http://www.iom.int _____________________________________________________ © 2010 International Organization for Migration (IOM) _____________________________________________________

All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, or otherwise without the prior written permission of the publisher.

60_10

BACKGROUND PAPER WMR 2010

The Future of Health Worker Migration *

BINOD KHADRIA JAWAHARLAL NEHRU UNIVERSITY, NEW DELHI [email protected]

* I thank my graduate student Narender Thakur for valuable research assistance and anal cal discussion in the wri ng of this paper. Perveen, Lopa, Shantanu, Rashmi and Umesh provided cri cal assistance in upd ng and The responsibility for errors and omissions, however, remains with me alone. correc ng an earlier d

FOREWORD

    This  paper  is  one  of  19  background  papers  which  have  been  prepared  for  the  IOM,  2010  World  Migration  Report  which  is  entitled  the  “Future  of  Migration:  Building  Capacities  for  Change”. The 2010 report focuses on likely future trends in migration and the capacities that  will  be  required  by  States,  regional  and  international  organizations,  civil  society  and  the  private sector to manage migration successfully over the coming decades.    Over the next few decades, international migration is likely to transform in scale, reach and  complexity,  due  to  growing  demographic  disparities,  the  effects  of  environmental  change,  new global political and economic dynamics, technological revolutions and social networks.     The  2010  World  Migration  Report  focuses  on  capacity‐building,  first  because  it  is  good  governance  to  plan  for  the  future,  especially  during  a  period  of  economic  downturn  when  the  tendency  is  to  focus  on  immediate  impacts  and  the  short‐term  period  of  recovery.  Second, capacity‐building is widely acknowledged to be an essential component of effective  migration  management,  helping  to  ensure  the  orderly  and  humane  management  of  migration.    Part A of the World Migration Report 2010 focuses on identifying core capacities in key areas  of  migration  management.  The  aim  is  not  to  recommend  “one  size  fits  all”  policies  and  practices,  but  to  suggest  objectives  of  migration  management  policies  in  each  area,  to  stimulate thinking and provide examples of what States and other actors can do.    Part  B  of  the  World  Migration  Report  2010,  provides  an  overview  of  the  latest  global  and  regional trends in migration. In recognition of the importance of the largest global economic  recession since the 1930s, this section has a particular focus on the effects of this crisis on  migrants, migration and remittances.              Frank Laczko   Head of the Research and Publications Division  IOM Headquarters  Geneva, Switzerland  Email: [email protected] 

INTRODUCTION   The concern about international migration of health workers – leading to shortages of skilled personnel  and/or  a  drain  of  resources  spent  on  their  training  in  countries  of  origin  –  is  not  a  new  issue.  An  international  disquiet  about  this  brain  drain  of  health  workers  (following  the  recognition  of  the  phenomenon at the Commonwealth Medical Conference in Edinburgh back in 1965) led to the setting‐ up of the World Health Organization (WHO) Multinational Study of International Migration of Physicians  and Nurses, which resulted in a study in 1979 that has been a celebrated classic citation on the subject  for the past three decades (Mejia et al., 1979).      The objective of this paper is not to review the related literature that might have evolved since, but to  look at the future of health worker migration, with a view to taking stock of the range of capacities that  are already available, and speculating on those that need to be created to mitigate the continuing and  emerging  adverse  effects  of  the  phenomenon  –  not  only  in  the  countries  of  origin  (which  have  been  focused upon traditionally) but also in the countries of destination.     Migration‐related policies in origin countries, such as India, that initially targeted more the push factors  at  the  micro  level  –  (i)  educational  conditionalities,1  (ii)  promotion  of  employment  and  wages  in  countries of origin aimed at reducing the gaps in wages and working conditions that prompted individual  workers to migrate abroad and iii) the boosting of supply to meet global demand of health workers – are  no  longer  relevant  or  effective  in  isolation.  In  future,  with  ageing  of  populations  in  most  destination  countries  pushing  up  aggregate  demand  for  health  workers,  perhaps  the  policies  ought  to  be  more  focused  on  moderating  and  stabilizing  the  pull  factors  at  the  macro  level  in  destination  countries  and  coordinating them with long‐term supply of health workers through the expansion of education facilities  in the origin countries. Policies should, in other words, be demand‐focused rather than supply‐centric.  The underlying basic question, however, is whether these traditional supply–demand approaches will be  sufficient  in  terms  of  analysing  and  addressing  the  issue  of  health  worker  migration  in  the  future,  or  whether new paradigms are necessary to supplement or even replace the old ones. For example, should  they  still  address  the  issue  largely  from  a  welfare‐maximizing,  cost‐benefit  approach  or  should  the  future construct be an efficiency‐based strategic approach? This paper includes examples of the various  dimensions  of  global  migration  among  health  workers,  existing  capacities  for  addressing  the  health  worker  migration  issue,  the  various  approaches  advocated  by  different  international  and  multilateral  agencies,  and  future  directions  for  capacity‐building  in  addressing  the  developments  in  health  worker  migration, as well as conclusions and recommendations. 

DEVELOPMENTS IN HEALTH WORKER MIGRATION Health workers comprise a range of people who provide health‐care services, such as doctors, nurses,  dentists,  pharmacists,  laboratory  technicians,  management  staff  and  support  staff.  The  health  worker  migration  discourse  is,  however,  largely  focused  on  the  migration  of  doctors  and  nurses.  There  are                                                               1

  India  generally  does  not  have  a  restrictive  policy  for  emigration  of  highly  educated,  trained  and  experienced  personnel. From time to time, various measures to contain the problem have been conceived, but there has never  been  a  consensus  regarding  the  best  approach.  The  Ministry  of  Health  has,  for  example,  introduced  fees  of   INR 50,000 (USD 1,120) for a No‐Objection Certificate (NOC) and INR 100,000 (USD 2,240) for a No Obligation to  Return to India (NORI) certificate as monetary compensation for the removal of restrictions on all specializations,  and the participation at the program of certification by the Educational Commission for Foreign Medical Graduates  (ECFMG) or its equivalent in India. The issue of compulsory rural service for a few years by doctors going abroad  has also been mooted time and again (Khadria, 2002).  5

immigration  data  on  some  health  worker  categories,  including  doctors  and  nurses  in  the  OECD  countries,  but  practically  no  data  on  emigration  from  developing  countries,  and  no  specific  data  on  health worker emigration in sending countries. What is important is that not only have the developing  countries  exported  their  doctors  and  nurses  to  developed  countries  (see  table  1),  but  developed  countries have also experienced health worker emigration to other developed countries – as in the case  of  German  and  British  doctors  migrating  to  other  OECD  countries  (see  table  2).  In  a  sense,  the  brain  drain  seems  to  have  come  full  circle,  since  it  started  with  the  exodus  of  British  doctors  to  the  United  States in the early 1960s.    Table 1:  Top 20 nations providing doctors to Australia, Canada, the United Kingdom and the United  States, various years       Destination                 country  Source  country 

 Percentage   of US  physician  workforce

Percentage  of UK  physician  workforce 

Percentage   of  Canadian  physician  workforce 

Percentage of   Australian  physician  workforce 

Total number  from source  country 

India 

4.9

4.9

2.1

4.0 

59,523

Philippines 

2.1

0

0.4

0.3 

18,291

Pakistan 

1.2

2.1

0.5

0.2 

12,713

United Kingdom 

0.4



4.0

8.6 

10,838

Canada 

1.1

0





8,990

China/Hong Kong 

0.8

0

0.3

0.8 

7,335

Egypt 

0.5

1.1

0.8

1.0 

7,278

0

1.2

2.0

2.3 

4,987

Germany 

0.4

0.6

0

0.2 

4,695

Mexico 

0.5

0

0



4,578

Ireland  Nigeria 

0 0.3

3.0 0.8

1.7 0

0.8  0 

4,433 3,921

Poland 

0.3

0

0.6

0.3 

2,995

Lebanon 

0.3

0

0.2



2,717

Sri Lanka 

0

0.5

0.2

1.2 

2,212

New Zealand 

0

0.3

0

3.2 

2,047

Australia 

0

0.5

0.4

‐ 

1,119

Jamaica 

0

0.4

0.3



651

United States 

‐ 



0.8



519

Viet Nam 

0

0

0.3

0.2 

331

South Africa 

Sources:  Mullan,  2005;  US  data  based  on  the  Educational  Commission  for  Foreign  Medical  Graduates  (ECFMG)/American  Medical  Association  (AMA),  2004;  UK  data  based  on  the  National  Health  Service  (NHS)  (adjusted);  Canadian  data  based  on  the  Canadian  Institute  for  Health  Information/the  Canadian  Post‐MD  Education  Registry  (CAPER),  2002;  Australian  data  based  on  Australian  Institute  of  Health  and  Welfare,  1999  (adjusted);  all  cited  in  Report  of  the  High  Level  Group  on  Services  Sector,  Government  of  India,  Planning  Commission, New Delhi, March 2008. 

      6

Table 2:  Foreign‐born doctors and nurses in OECD countries by main countries of origin (top 24), 2000  Country of  origin  of doctors  India   Germany  United Kingdom  Philippines  China  Former USSR  Algeria   Pakistan  Canada  Iran  Viet Nam  South Africa  Egypt  Morocco  Cuba  Poland  Romania  Syria  Malaysia  Sri Lanka  Nigeria  Lebanon  Italy  United States 

Number of  doctors  in OECD  Expatriation  Country of origin  countries  rate (%)  of nurses  55,794  8.0  Philippines  17,214  5.8  United Kingdom  17,006  11.3  Germany  15,859  26.4  Jamaica  13,391  1.0  Canada  11,360  ‐  India  10,793  23.4  Ireland  10,505  8.3  Nigeria   9,946  13.0  Haiti  8,991  12.9  Fmr Yugoslavia  7591  7,355  7,243  6,221  5,911  5,821  5,182  4,721  4,679  4,668  4,611  4,552  4,386  4,354 

15.2  17.4  15.8  28.0  8.2  5.8  10.9  16.6  22.5  30.8  11.7  28.3  1.8  0.6 

Mexico  China  Former USSR  Tri&Tob.  Poland  Algeria  France  Malaysia  New Zealand  Guyana  Italy  Netherlands  United States  South Africa 

Number of  nurses in OECD  countries  110,774  45,638  31,623  31,186  24,620  22,786  20,166  13,398  13,001  12,948 

Expatriation  rate (%)  46.5  6.1  3.8  87.7  7.4  2.6  24.9  9.5  94.0  NA 

12,357  12,249  10,034  9,808  9,153  8,796  8,589  7,569  7,564  7,450  6,945  6,798  6,022  6,016 

12.2  0.9  NA  72.9  4.6  12.4  1.9  19.6  19.5  81.1  2.2  3.0  0.2  3.2 

Sources:  OECD  (2007)  International  Migration  Outlook:  SOPEMI  2007  Edition,  and  Khadria  (2009b)  (ed.)  India  Migration Report 2009: Past, Present and the Future Outlook, p.99.   

Sources such as WHO (2008), OECD (2008), and IOM (2008) conclude that health workers are migrating  globally and will do so increasingly in the future. However, speculation on future scenarios will depend  on available data and how such data are analysed. Most available data are based on the last rounds of  national censuses, most of which are a decade old. New data will only be available after the next rounds  of censuses are completed this year (2010) or in 2011. Until then, the analysis of migration trends can  only be based on either stock data (such as those presented in tables 1 and 2) or on the expatriation rate  of health workers (as presented in table 2). In both tables, India is at the top of the list of countries of  origin in terms of absolute numbers of doctors in major developed countries. However, in terms of the  expatriation rate of doctors (table 2), the Philippines (24%) ranks higher than India (8%), Germany (6%)  or  the  United  Kingdom  (11%).2  Similarly,  the  expatriation  rates  of  nurses  (table  2)  from  Caribbean  countries are higher than that of the Philippines, which has sent the highest number of nurses abroad.                                                               2

  Filipino‐born  nurses  and  Indian‐born  doctors  each  represent  about  15  per  cent  of  all  immigrant  nurses  and  doctors in the OECD. The United Kingdom and Germany are the second and third most important origin countries  (OECD, 2007).  7

Along with analysis of these kinds of data, it is also important to address the issue of how the countries  of origin and destination are likely to be impacted by emigration and immigration of health workers.  In  the  United  States,  the  number  of  overseas‐educated  doctors  passing  Step  3  of  the  United  States  Medical Licensing Examination (USMLE)  – the stepping stone to working as a fully registered  medical  doctor in the United States – increased by 70 per cent between 2001 and 2008. Over the same period,  temporary  migration  of  doctors  increased  twofold  in  Australia  and  by  40  per  cent  in  Canada.  In  these  two countries, regulations on permanent migration for doctors have been relaxed and flows have been  increasing  rapidly.  Inflows  of  foreign  doctors  with  long‐term  permits  have  also  increased  markedly  in  Switzerland (by 70% between 2001 and 2008), mainly from Germany. The significance of such data can  be appreciated by looking at the picture from the side of the destination country (see figure 1).   Figure 1:  Share of foreign‐trained or foreign doctors in selected OECD countries in 2008 (or latest year  for which data are available) (%) 

  Source: www.oecd.org/health/workforce    Note: Data for Poland and France are for 2005; data for the Netherlands are for 2006; data for Australia, Canada,  Sweden and the United States are for 2006; data for Portugal and the Slovak Republic are for 2004. 

Changes in the share of foreign‐trained health workers reflect the cumulative impact of past migration  flows, sometimes with a lag because of the time taken for full registration. In many OECD countries, the  share  of  foreign‐trained  doctors  has  been  visibly  high  in  recent  years.  Figure  1  shows  that  the  percentage  of  foreign‐trained  doctors  ranged  from  below  1  per  cent  in  Poland  to  39  per  cent  in  New  Zealand around 2008. High percentages were also recorded in the United Kingdom and Ireland, where  about a third of all doctors were trained abroad. In Australia and the United States, the percentage of  foreign‐trained doctors was 23 per cent and 26 per cent, respectively, in 2007.  Interestingly, the share of foreign‐trained nurses tends to be lower than that of doctors (see figure 2). In  Sweden, for example, less than 3 per cent of nurses were foreign‐trained in 2008, compared with over  18 per cent for doctors. Similar findings apply to most OECD countries, but not in Ireland, which has the  second  highest  nurse‐to‐doctor  ratio  in  the  OECD  (5:1)  with  47  per  cent  of  the  nurses  being  foreign‐ trained compared with 35 per cent of doctors. 

8

Figure 2:  Share of foreign‐trained or foreign nurses in selected OECD countries in 2008 (or latest year  for which data are available) (%) 

  Source: www.oecd.org/health/workforce   Note: Data for Denmark and the Netherlands are for 2005; data for Australia, Canada and Sweden are for 2007;  data for the United States are for 2004; data for the United Kingdom are for 2001.   

The  recent  economic  crisis  does  not  seem  to  have  drastically  affected  the  international  migration  of  health  workers.  Employment  in  the  health  sector  is  more  resilient  during  a  cyclical  downturn  than  employment  in  most  other  sectors,  and  the  demand  for  health  care  is  certainly  not  decreasing  in  the  short term, due to the crisis. In the medium term, however, the economic crisis is putting severe strain  on  public  finances,  which  could  affect  the  number  of  health  workers  being  trained  or  recruited  in  the  future. So far, however, there is little evidence of any significant impact. 

CURRENT CAPACITIES FOR ADDRESSING HEALTH WORKER MIGRATION Changing patterns in health worker migration initially impact the supply and demand gaps in the labour  markets of origin and destination countries, as reflected in the worker–population ratios (physicians and  nurses  per  1,000  persons)  and,  ultimately,  by  the  conditions  in  health‐care  facilities  and  the  health  status of their population, which is measured by the mortality rates (infant mortality rate and maternal  mortality ratio). The WHO threshold for a ‘health workforce crisis’ is 23 health workers for every 10,000  persons  in  a  country.  Table  3  presents  these  ratios  for  doctors  and  nurses  in  selected  countries.  For  example,  India,  an  origin  country,  with  only  19  health  workers  per  10,000  persons,  is  in  a  crisis  state.  India  has  also  had  a  low  nurse–population  ratio  (Khadria,  2004;  2007).  As  destination  countries,  the  United  Kingdom  and  the  United  States  have  ratios  of  75  and  125  health  workers  per  10,000  persons  respectively,  which  are  far  above  the  benchmark.  However,  there  is  still  a  demand  for  doctors  and  nurses in these countries.     9

Table 3:  Health conditions and health worker ratios in selected sending and destination countries  

Country 

Infant mortality  rate (IMR)  (per 1,000 live  births) 

Maternal  mortality ratio  (MMR)  (per 100,000  live births)  2000–09*  254  13  7  8  15  162 

Physicians  (per 10,000  persons) 

Nursing and  midwifery  personnel (per  10,000 persons) 

Total health  workers (per  10,000 persons) 

2008  2000–09*  2000–09*  2000–09*  India  52  6  13  19  United States  7  27  98  125  United Kingdom  5  21  54**  75  Australia  4  10  109  119  Saudi Arabia  18  16  36  52  Philippines  26  12  61  73  Source: WHO, 2010b  * For indicators with a reference period expressed as a range, figures refer to the latest available year in the range.  ** This figure comes from the Global Health Atlas for reference year 2003  http://apps.who.int/globalatlas/dataQuery/reportData.asp?rptType=1,  as  the  figure  given  in  the  World  Health  Statistics 2010 (for the latest available year between 2000 and 2009) is 6, which seems to be too low compared to  the figure 128 given in World Health Statistics 2009 (for latest year prior to year 2000). 

  Table 3 also shows the infant and maternal mortality ratio as indices of health status of the population.  In  the  year  2008,  the  IMR  and  MMR  in  India  and  the  Philippines  were  52  and  254,  and  26  and  162,  respectively. In the United Kingdom, the IMR was 5 and the MMR was 7; in the United States, the figures  were 7 and 13, respectively. The reduction in infant mortality rate and maternal mortality rate, as part  of the Millennium Development Goals (MDGs), is crucial for countries such as India and the Philippines  to achieve health equity. To achieve the MDG targets, the provision of health‐care services and workers  must  be  handled  in  a  way  that  facilitates  a  sustainable  supply  of  such  services  and  workers  in  both  sending and destination countries.      In  OECD  countries,  there  is  an  increasing  demand  for  health  workers  because  of  rising  incomes,  new  medical technology, increased specialization in health‐care services, and population ageing. The higher  demand for health workers in OECD countries resulted in an increased supply of physicians and nurses in  those countries in the 1970s and 1980s, but the growth rates have slowed sharply since the early 1990s  (OECD, 2010). The average growth in the numbers of physicians and nurses in OECD countries slowed  sharply  between 1990 and 2005, compared with the previous 15 years (1975–1990) (OECD, 2008). Cost‐ minimization  policies  adopted  by  OECD  countries,  such  as  control  of  entry  into  medical  school  and  closure  of  hospital  beds  (in  the  case  of  nurses),  explain  much  of  the  slowdown.  Furthermore,  trends  such as the growing number of female physicians, higher rates of part‐time work and early retirement  are  also  likely  to  have  reduced  hours  worked  by  the  average  health  worker.  By  2000,  several  OECD  countries  were  reporting  shortages  of  doctors  and  nurses  in  some  areas  (OECD,  2010).  In  response,  OECD  countries  recruited  health‐care  professionals  from  abroad  –  an  attractive  option  for  cost‐ minimization  and  to  increase  supply  of  health‐care  professionals,  at  least  in  the  short  term.  In  other  words,  they  opted  for  a  “quick  fix”  rather  than  training  extra  doctors  and  nurses,  which  takes  much  longer  to  have  an  effect.  Subsequently,  following  the  shortages  of  health  workers,  OECD  countries  adopted  policy  initiatives  to  increase  the  supply  of  such  workers,  and  many  also  increased  their  investment in the education and training of doctors and nurses. As a result, since 2000, the number of  nursing  graduates  has  increased  by  at  least  50  per  cent  in  Australia,  Canada,  France  and  the  United  Kingdom. The number of places in medical schools has also been raised. However, as it can take more 

10

than 10 years to fully train doctors, and from 3 to 5 years to train a nurse, the effects of these policies  will, in most cases, only be visible in the next few years (OECD, 2010).   From the perspective of potential migrant health worker, the push and pull factors driving the migration  of personnel broadly coincide with those that apply to highly skilled workers in general. Despite the lack  of doctors and nurses in many developing countries, the first motivation for migration is often linked to  more  and  better  employment  opportunities  abroad  (encompassing  higher  salaries,  better  working  conditions, prospects of career advancement, etc.) (Khadria, 2004). Wage differentials across countries  play an important role, but other factors, such as the possibility of a better and safer future for health  workers’ children, may also be a major determinant. Often, migration of health workers is a symptom of  the difficulties faced by the health‐care system and, more generally, the society of the country of origin  rather  than  its  direct cause.  In  the  past  decade,  there  have  been  rapid  increases  in  the  numbers  of  health‐care  personnel  migrating,  notably  to  OECD  countries  (OECD,  2007).  Despite  recent  trends  showing signs of stabilization or decline in a few countries, overall migration of health‐care personnel to  OECD countries is still on the rise.3   To promote concrete solutions to this complex health workforce problem, the period from 2006 to 2015  was dubbed the Decade of Health Human Resources by the Observatory of Human Resources in Health  Sector  Reforms.  In  July  2009,  the  G8  countries4  at  the  L’Aquila  Summit  (Italy,  8–10  July  2009)  encouraged  WHO  to  develop  a  code  of  practice  on  the  international  recruitment  of  health‐care  personnel by 2010, and the ministerial declaration of the 2009 high‐level segment of the United Nations  Economic and Social Council called for the finalization of that code. Accordingly, in January 2010, WHO  framed  a  draft  code  of  recruitment.5  The  code  sets  out  the  principles  applicable  to  the  international  recruitment  of  health‐care  personnel  in  a  manner  that  promotes  an  equitable  balance  of  interests  among health workers, source countries and destination countries. One of the guiding principles of the  draft code is that current and anticipated shortages in the health workforce must be addressed, as this is  of critical importance to global health. Another important principle relates to the mutuality of benefits.  As  stated  in  Article  3  of  the  code,  the  health‐care  systems  of  both  source  and  destination  countries  should  derive  benefits  from  the  international  migration  of  health  workers.  In  developing  and  implementing  international  recruitment  policies,  Member  States  should  strive  to  ensure  that  the  balance of gains and losses of health worker migration should have a net positive impact on the health‐ care systems of developing countries and countries with their economies in transition. WHO highlights  what needs to be done by importing countries in terms of “ethical recruitment policies” for tackling the  adverse consequences of health workforce migration, as follows:6   •

Reduced dependency on migrant health workers in industrialized countries. The main solution is  to  train  more  health  workers  at  home.  The  United  States,  for  example,  trains  30  per  cent  too  few physicians to meet its own needs.  • Bilateral agreements with exporting countries, aimed at softening the financial impact of health  worker migration.                                                               3

 For updated statistics, see www.oecd.org/health/Workforce and OECD, 2009.   The Group of Eight comprises Canada, France, Germany, Italy, Japan, the Russian Federation, the United Kingdom  and the United States. In addition, the European Union is represented within the G8, but cannot host or chair.  5   The  WHO  Executive  Board  on  January  2010  decided  to  submit  the  draft  code  of  practice  to  the  World  Health  Assembly of May 2010 for deliberation and possible adoption by Member States. This code would be voluntary,  global in scope and applied to all health personnel (OECD, 2010).   See www.hsu.net.au/publications/discussethicalrecruit.html for Ethical Recruitment and Employment of Overseas  Trained Health Workers.  4

6

 See http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs301/en/index.html   (accessed March 2010)  11

• • •

Responsible recruitment policies by industrialized countries and fair treatment of migrant health  workers.  Agreements on ethical recruitment of, and working conditions for, migrant health workers, and  international planning of the health workforce for humanitarian emergencies and global health  threats.  Commitment  from  donor  countries  to  assist  crisis  countries  in  their  efforts  to  improve  and  support  the  health  workforce.  Of  all  new  donor  funds  for  health,  50  per  cent  should  be  dedicated  to  strengthening  health‐care  systems  and  50  per  cent  specifically  to  the  health  workforce. 

The Commonwealth, experiencing increasing emigration of its health workforce in high‐needs countries,  in the face of shortages and health crises, is one of the leading advocates for improved arrangements for  health worker recruitment internationally.7 The shortages, which tend to be more severe in small island  States (such as in the South Pacific) and some remote and rural areas in African countries, reduce the  countries' capacity to provide good‐quality health‐care services to their populations. In May 2007, the  Commonwealth Health Ministers acknowledged the existence of critical shortages in 17 Commonwealth  countries  and  agreed  that  a  consensus  approach  to  dealing  with  the  problem  of  international  recruitment  of  health  workers  should  be  adopted.  Accordingly,  the  Commonwealth  put  forward  the  following  principles  for  consideration  and  adoption  by  the  First  Global  Forum  on  Migration  and  Development in Belgium in July 2007:  •

• •



Wealthier  countries  wishing  to  recruit  health  workers  from  poorer  countries  should  help  strengthen  the  capacity  of  the  latter  to  increase  their  output  of  skilled  professionals,  through  institutional  capacity‐building  –  for  example,  sponsoring  relevant  education  and  training  institutions.   Qualified migrants should not be disadvantaged or relegated to a lower status simply because  their qualifications and experience are not recognized in their country of destination.  Regulating  bodies  must  facilitate  recognition  of  qualifications,  through  the  use  of  professional  development,  if  necessary.  While  standards  must  be  maintained  in  the  accreditation  and  recognition of qualifications, governments must be encouraged to facilitate mutual recognition  of qualifications   The  International  Labour  Organization  (ILO)  and  WHO  must  be  supported  in  their  efforts  to  ensure that migrants to other countries have access to ethical recruitment procedures and are  properly treated, and that migrants’ rights are respected. 

The OECD is currently undertaking a Health Workforce and Migration Project, which aims to provide an  overview of migration flows of health workers across OECD countries in tandem with OECD policies and  planning.8 Their objective is to formulate recommendations and policy options to facilitate a coherent  approach  to  health  workforce  policies  and  migration  among  OECD  countries.  These  recommendations  are to take into account the impact on the health‐care system for sending countries, health workforce  policies in sending countries, and the aid development policy of receiving countries. 

                                                             7

 See http://www.thecommonwealth.org/Templates/Internal.asp?NodeID=34042 (accessed August 2010) 

  8

 See www.oecd.org/health/workforce (accessed August 2010)  12

CAPACITY REQUIREMENTS FOR ADDRESSING THE FUTURE MIGRATION OF HEALTH WORKERS Capacity requirement in the context of future  migration by health workers could be addressed in two  ways: (i) capacity to enhance the status of national populations’ health‐care systems by balancing supply  and  demand  for  health  workers  between  nationals  and  migrants;  or  (ii)  capacity  to  achieve  optimal  levels  of  emigration  or  immigration  of  health  workers  in  a  more  globalized,  open‐economy  scenario.  Strategies  and  policy  options  for  addressing  the  former  are  focused  on  enhanced  capacity‐building  to  formally educate and train adequate numbers of health workers, whether or not migration is involved.  On the other hand, the strategies and policy options in the latter are focused on addressing the issue of  emigration and immigration of health workers as variables rather than absolutes, and their impacts on  decisions made by individuals and society – for example, whether to invest in medical education with a  view to sending health‐care professionals out into the global labour market or to keep the global labour  market as a fall‐back option if there is not enough employment at home for nationals.   The problem with the first generation of policies, aimed at stemming the migration of health workers,  was that the policies were invariably based on national capacity‐building – for example, focusing on the  domestic labour market and discouraging emigration by offering compensation or imposing immigration  restrictions  relating  to  profession‐specific  qualifying  examinations  and  non‐recognition  of  foreign  degrees  and  certificates.  Inevitably,  the  principles  of  these  policies  were  not  strictly  adhered  to  by  aspiring migrant health workers (Khadria, 2002, cited in Lucas, 2005:139–40). The second generation of  policies  (which  include  the  ineffective  “ethical  recruitment  policy”)  treated  the  migration  of  health  workers as an aberration and tried to solve it through moral suasion of the employer and the employee.  None  of  the  policies  so  far  have  considered  migration  for  employment  abroad  to  be  the  basic  human  right  of  every  health  worker  –  or  any  skilled  worker.  The  right  of  the  employer  to  choose  the  best  employees  for  the  cost‐effective  production  of  goods  and  services  has,  likewise,  been  neglected.  Identifying  key  areas  for  further  capacity‐building  involves  addressing  these  two  issues.  However,  mobilizing public and State support can be daunting; curtailing the free movement of health workers at  the  micro level (through exit/entry restrictions, non‐recognition of educational qualifications, charging  of monetary compensation for exit permits such as NOC, NORI, etc.),9 and preventing employers from  recruiting  and  deploying  the  best  and  the  most  economical  human  resources  in  providing  health‐care  services, is extremely costly and difficult to implement. This is because none of the strategies mooted  under these policies have been based on incentives.   The  problem  of  health  worker  migration  has  promoted  the  development  of  health‐care  tourism,  whereby  high‐income  developed‐country  patients  travel  to  developing  countries  to  receive  treatment  and  care  for  a  fraction  of  the  price  it  would  cost  in  their  home  countries.  However,  this  approach  is  limited to one‐time or limited‐period treatments, such as surgery or limb replacement, and it does not  resolve  the  ongoing  supply‐demand  mismatch  on  location,  where  continuous  health‐care  services  are  required.  Innovations  such  as  e‐medicine  and  e‐health  are  being  considered  as  possible,  partial  solutions,  but  the  fact  remains  that  most  migration  by  health  workers  is  driven  by  decisions  that  are  sometimes jointly taken by various members of a health worker’s family – often for reasons that have  nothing to do with health, medicine, patients or the availability of health workers.   While  it  is  clear  that  migrant  health  workers  could  play  a  significant  global  role  in  uplifting  the  health  status  of  various  populations  in  and  across  countries,  it  is  also  clear  that  such  a  possibility  has  never                                                               9

 See footnote 2.  13

been put on an agenda relating to a proposed framework of migration and health policies. Now, at the  global  level,  the  capabilities  of  international  migrants  need  to  be  ascertained,  and  the  capacities  of  States and private players to positively and efficiently enhance these capabilities must also be improved.  For the efficient use of human resources, including international migrants, coordination of global health  workers  with  other  stakeholders  in  migration  and  in  health  policies  could  be  promoted.  The  instrumental roles of different stakeholders have been repeatedly identified and stressed and there is a  need for more novel, innovative approaches. The governments of both source and destination countries  and  their  private  sectors  could,  for  example,  build  a  model  of  “third‐country  development”  through  migrant  health  workers,  to  specifically  look  after  the  health  status  of  populations  in  countries  with  a  “health workforce crisis”. It is common knowledge that almost all migrant health‐care professionals with  roots  in  their  home  countries  routinely  or  occasionally  return  home  for  work,  pleasure  or  vacation.  It  might  be  worth  floating  a  scheme  whereby  they  could  be  mobilized  to  spend  one  or  more  of  their  vacations providing health care to the marginalized sections of global migrants in a third country – not  the home country or the host country – where they could devote quality time to the mission without the  distraction  of  family  or  friends.  Health‐care  professionals  may  be  open  to  the  idea  of  doing  some  humanitarian work while visiting and working in another country. However, this would only satisfy the  “necessary condition”.  To satisfy the “sufficient condition”, infrastructure and medicines would have to  be  provided  by  the  State  and  the  private  sector  –  not  just  for  the  welfare  of  the  population,  but  to  enhance  productivity  and  help  stimulate  demand  for  that  country’s  products.  If  such  a  scheme  were  introduced, it could help to build capacity through temporary migration between two or more countries.  The participating migrant health workers could be considered an “international health‐keeping corps”,  like the highly successful Doctors Without Borders or the UN’s peace‐keeping forces.    In  order  to  streamline  the  global  supply  of,  and  demand  for,  migrant  health  workers  (whether  in  an  institutionalized  third‐country  development  model  or  a  spontaneous  free‐market  model  of  mobility),  the uncertainty due to unpredictable immigration policy changes and volatile visa restrictions need to be  minimized. This uncertainty is prompted by destination‐country considerations of strategic self‐interest,  relating  to  the  “trilogy  of  advantages  –  age,  wage  and  vintage”  (Khadria,  2009a;  2009b).  Such  considerations  are  based  on  strategic  self‐interest  rather  than  standard  cost‐benefit  analysis,  because  the gains and losses, in terms of productivity and finance, are not only indeterminate and undefined, the  accounting cycles do not necessarily keep pace with those of the origin countries, which usually operate  on  very  short  time  horizons.  The  trilogy  of  advantages  is  significant:  immigration  policies  have  increasingly been geared towards replacing older generations of workers (including health workers) with  younger  ones,  through  temporary  and  circular  migration,  keeping  the  age  profile  of  the  immigrant  worker population young to look after the old, as well as neutralizing the aging profile of the population  in host countries. Younger immigrant health workers are admitted also because they can be paid a lower  wage,  with  fewer  perks  and  pensions,  thereby  keeping  the  labour  costs  in  health‐care  services  depressed  and  more  globally  competitive  for  the  host  countries.  However,  they  also  reduce  migrants’  remittances, as savings abroad are lower when immigrant workers’ wages are lower. Finally, countries  selectively accumulate the latest “vintage” of knowledge in health sciences and technology embodied in  the most recent generations of medical graduates and nurses. Keeping their policies flexible also enables  host countries to fill short‐term labour market shortages at short notice.10 In origin countries, however,  this  unpredictability  creates  what  is  called  “diverging  cobweb  disequilibrium”  in  the  decision‐making  processes relating to education and career choices made by individuals and their families – choices that                                                               10

  An  example  of  this  is  the  introduction  and  subsequent  withdrawal  of  the  controversial  Highly  Skilled  Migrant  Programme (HSMP) by the British Government, which attracted expatriate doctors from India and later put them  in an undefined status, leading to court cases against the Home Department in the British judiciary.  14

are  seriously  considered  and,  in  most  cases,  are  irreversible.  To  curtail  the  uncertainties  in  the  global  labour market, the following steps are required:   • •

Stabilize  policies  by  making  it  mandatory  to  put  a  ‘transparent  expiry  date’  on  any  change  in  immigration  policy,  to  be  honoured  by  the  enacting  States  unless  abnormal  circumstances  warrant otherwise;   Develop  ‘bad‐practice  guidelines’  that  identify  bad  practices11  for  the  purpose  of  reforming  immigration and visa regimes.  

  The questions of who would take the initiative and what could be the ideal strategy for introducing and  operationalizing these instruments would still need to be addressed. 

CONCLUSIONS AND RECOMMENDATIONS Globally allocating health workers in the presence of scarcity could be reduced to lobbying countries to  work together to optimize the global interests of all three stakeholders – the actual or potential migrant  health  worker,  his  or  her  country  of  origin  and  its  population,  and  the  country  of  destinations  and  its  population  –  rather  than  leaving  each  of  the  stakeholders  to  maximize  their  own  gains  in  isolation.  In  introducing  an  expiry  date  for  immigration  policy  changes  and  in  phasing  out  the  bad  practices  mentioned earlier, the developed destination countries and the developing origin countries must have a  proper  and  empathetic  understanding  of  each  other’s  interests.  This  could  entail  what  I  call  a  North– South  “equitable  adversary  analysis”,  whereby  the  contending  parties  step  into  each  other’s  shoes  in  order  to  analyse  and  argue  the  case  of  the  other.  This  could  be  attempted  at  the  level  of  the  United  Nations, at the multilateral level, or bilaterally between two countries.   To operationalize the “third‐country development” model, migrant health workers based in a developed  country reside, temporarily, in a developing country other than their country of origin to provide health‐ care  services,  as  mentioned  earlier.  Southern  countries  can  leverage  the  emerging  trend  of  dual  citizenship  being  acquired  by  their  citizens  residing  in  developed  countries  to  initiate  developmental  participation in third countries. The informal or formal acceptance of dual nationality can increase the  availability of migrant health workers’ services transnationally. Such measures can help to foster South– South  cooperation  among  the  low‐income  “crisis”  countries,  and  contribute  to  intra‐South  development‐related transnationalism in the health‐care sector.12 The granting of dual citizenship to an  individual by one nation involves transnational recognition of the sovereignty of the other nation upon  its members and, therefore, of the mutual benefits at the global level. As an extrapolation of this latent  relationship  between  countries,  dual  citizenship  could  be  seen  as  a  possible  route  to  South–South  cooperation for global sharing of a common human‐capital pool of migrant health workers. For example,  an  Indian‐American  health  worker  (a  doctor),  with  dual  citizenship  in  the  United  States  could  become  the medium of arbitration and cooperation between the two governments of India and Kenya when his  or  her  colleague  is  a  Kenyan–American  citizen  through  whom  he/she  could  lobby  the  Kenyan                                                               11

 This was formally proposed at the Third GFMD in Athens and was adopted as one of the objectives. 

12

 For example, the Indian Spinal Injuries Centre (ISIC), which also houses returning Indian doctors, is setting up the  Kenya Spinal Injuries Centre (KSIC) in Nairobi. According to the ISIC Chairperson, “Africa lacks facilities for spinal  injury management. By helping KSIC set up a facility ... ISIC hopes to reach out not only to spinal injury patients in  Kenya  but  also  to  people  from  other  neighbouring  countries  who  routinely  come  there  for  treatment.  If  this  initiative is successful, it will set the trend for many such centres to come up in different parts of Africa and around  the world.” See: Medical centre in Kenya to be set up with Indian assistance, The Hindu, New Delhi edition, 7 July  2009, p.4.  15

Government.  Such  scenarios  could  also  be  simulated  multilaterally  when  “club  members”,  comprising  naturalized  American  citizens,  hold  two  citizenships  –  one  in  the  United  States  and  the  other  in  their  Southern  country  of  origin.  When  dual  citizenship  is  leveraged,  the  members  would  have  both  the  legitimacy  and  the  strong  social  capital  of  an  emotional  bond  to  get  involved  in  such  endeavours.  For  voluntary NGO activities, the scope of such cooperation would be even greater. This can also be fostered  through  existing  regional  blocks,  such  as  the  ASEAN  or  the  SAARC,13  or  emerging  ones,  such  as  the  BRICs14  and  the  BASIC.15  To  operationalize  such  cooperation  between  the  Member  States  of  such  regional  blocks  in  the  South,  one  possibility  could  be  to  create  regional  or  subcontinental  umbrella  networks of the health worker diasporas across countries.     

                                                             13

 South Asian Association for Regional Cooperation    Brazil, Russia, India and China  15  Brazil, South Africa, India and China  14

16

REFERENCES   Government of India  2008     Report of the High Level Group on Services Sector, Government of India: Planning Commission,  New Delhi.    IOM   2008  World Migration Report 2008, International Organization for Migration (IOM), Geneva.    Khadria, B.   2009a  Adversary  analysis  and  the  quest  for  global  development:  Optimizing  the  dynamic  conflict  of  interest in transnational migration. Social Analysis, 53(3):106–122.  2009b  India Migration Report 2009: Past, Present, and the Future Outlook. International Migration and  Diaspora Studies (IMDS) Project, Jawaharlal Nehru University, New Delhi.  2007  International nurse recruitment in India. Health Services Research Journal, 42:1429–1436.  2004  Migration  of  Highly  Skilled  Indians:  Case  Studies  of  IT  and  the  Health  Professionals.  OECD  Science,  Technology  and  Industry  Working  Papers,  2004/6,  Organisation  for  Economic  Co‐ operation and Development (OECD), Paris.  2002  Skilled  Labour  Migration  from  Developing  Countries:  Study  on  India,  International  Labour  Organization (ILO), Geneva.    Lucas, R.   2005  International Migration and Economic Development: Lessons from low‐income countries. Edward  Elgar, Cheltenham.    Mejia, A. et al.  1979  Physician  and  Nurse  Migration:  Analysis  and  Policy  Implications.  World  Health  Organization  (WHO), Geneva.    Mullan, F.  2005                The Metrics of the Physician Brain Drain, The New England Journal of Medicine, 353(17):1810– 1818.    OECD   2010  International Migration of Health Workers: Improving international co‐operation to address the  global  health  workforce  crisis.  Policy  Brief,  Organisation  for  Economic  Co‐operation  and  Development (OECD), Paris.  2008  The  Looming  Crisis  in  the  Health  Workforce:  How  can  OECD  countries  respond?  OECD  Health  Policy Studies, Organisation for Economic Co‐operation and Development (OECD), Paris.  2007  International  Migration  Outlook,  SOPEMI,  Organisation  for  Economic  Co‐operation  and  Development (OECD), Paris.    WHO   2010a  Global  Health  Atlas.  World  Health  Organization  (WHO),  Geneva.  http://apps.who.int/globalatlas/ (accessed 27 September 2010)  2010b  World Health Statistics 2010. World Health Organization (WHO), Geneva.  2008  World Health Report 2008. World Health Organization (WHO), Geneva.  2006  World Health Report 2006. World Health Organization (WHO), Geneva.  17

17 route des Morillons CH-1211 Geneva 19, Switzerland Tel: +41 22 717 9111 • Fax: +41 22 798 6150 E-mail: [email protected] • Internet: http://www.iom.int