Saya / kami memohon tanah yang butir-butir mengenainya dan lakarnya ada di
beri di ... [Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia, menurut ...
SENARAI SEMAKAN BAGI PERMOHONAN TANAH (UNTUK KEGUNAAN PEJABAT) 1)
2)
SENARAI SEMAKAN BAGI TANAH INDIVIDU 1.1.
Nama Pemohon
1.2.
No. Kad Pengenalan
1.3.
Alamat
1.4.
Maklumat Peribadi Pemohon dan pasangan
1.5.
Salinan Kad Pengenalan Pemohon dan pasangan
1.6.
Lampiran pelan / No. PT
ADA
TIADA
SENARAI SEMAKAN BAGI TANAH SYARIKAT / PERTUBUHAN SYARIKAT 2.1.
2.2.
SYARIKAT 2.1.1.
Nama Syarikat
2.1.2.
No. Daftar Syarikat
2.1.3.
Senarai Ahli Lembaga Pengarah (Form 49)
2.1.4.
Senarai Pemegang Saham (Form 24)
2.1.5.
Lampiran Kuasa Milik Tanah (MAA)
2.1.6.
Lampiran Pelan
PERTUBUHAN 2.2.1.
Nama Pertubuhan
2.2.2.
Sijil Kebenaran
2.2.3.
Senarai Ahli Jawatankuasa Pertubuhan
2.2.4.
Senarai Pemegang Amanah
2.2.5.
Lampiran Kuasa Milik Tanah
2.2.6.
Cabutan Minit Mesyuarat Pohon Tanah
2.2.7.
Lampiran Pelan
Tandatangan : Nama : Jawatan : Tarikh :
(N.L.C.53 – Pin.1/86) JADUAL I KANUN TANAH NEGARA (Aturan 2)
PERMOHONAN TANAH KERAJAAN Bil.
tahun 20
Negeri Daerah
Diterima oleh saya pada hari ini
haribulan
tahun 20
Pukul pagi / petang Surat menyurat Pejabat Tanah Bil. ………………………………… Pentadbir Tanah Tarikh Tuan, Saya / kami memohon tanah yang butir-butir mengenainya dan lakarnya ada di beri di muka sebelah; bagi maksud 2. Saya / kami memiliki di bawah ini: Negeri
ekar tanah di dalam Negeri-negeri Tanah Melayu seperti
Hakmilik
JenisTanaman
Luas Ditanam
3.
Nama / nama-nama penuh, Nombor Kad Pengenalan dan alamat saya / kami ialah :
4.
Alamat untuk menghantar apa-apa surat kepada saya mengenai permohonan ini ialah :
Tuan, adalah saya / kami yang menurut perintah ……………………………………….
KEPADA PENTADBIR TANAH ………………………….
BUTIR-BUTIR MENGENAI TANAH YANG DIPOHON
Mukim
Nombor bahagian (jika ada)
Tempat
Sempadan :
Luasnya mengikut kira hektar
Utara Selatan
Jauhnya dari bandar, jalan, jalan keretaapi, sungai atau pantai yang hampir sekali
Timur Barat
LAKAR TANAH
[Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia, menurut Pemberitahu Undangan No.12 Tahun 1964 – P.N. 3309/Ic; P.T.T.M. 61/65 Bab 6/2.]
PEJABAT TANAH --------------------------
BORANG MAKLUMAT PERMOHONAN TANAH A.
MAKLUMAT PEMOHON
MAKLUMAT * ISTERI / SUAMI
1.
Nama Penuh
:
1.
Nama Penuh
:
2.
No. K/P (Baru)
:
2.
No. K/P (Baru)
:
3.
No. K/P (Lama)
:
3.
No. K/P (Lama)
:
4.
Tarikh Lahir
:
4.
Tarikh Lahir
:
5.
Tempat Lahir
:
5.
Tempat Lahir
:
6.
Bangsa
:
6.
Bangsa
:
7.
Lama Tinggal Di Daerah
7.
Lama Tinggal Di Daerah
8.
Pekerjaan (Jika Bersara isikan No. 9) a)
*9.
C.
B.
:
Tahun
8.
a)
Kerja * Sendiri / Swasta / Kerajaan
i) Jawatan
:
i)
Jawatan
:
ii) Tarikh Lantikan
:
ii)
Tarikh Lantikan
:
Alamat Tempat Kerja
c)
Pendapatan Sebulan
:
RM
Bagi mereka yang bersara
Tahun
Pekerjaan (Jika Bersara isikan No. 9)
Kerja * Sendiri / Swasta / Kerajaan
b)
:
9.
b)
Alamat Tempat Kerja
c)
Pendapatan Sebulan
:
RM
Bagi mereka yang bersara
a)
Tarikh bersara
:
a)
Tarikh bersara
:
b)
Tempat Kerja Terakhir
:
b)
Tempat Kerja Terakhir
:
c)
Pendapatan Sebulan
:
c)
Pendapatan Sebulan
:
RM
RM
TEMPAT TINGGAL SEKARANG 1.
Alamat Penuh
:
2.
No. Telefon
: :
Rumah / Hand Phone
:
3.
No. E-Mail
4.
Nyatakan status Tempat Tinggal Sekarang
:
/
* Sendiri / Sewa / Menumpang
( * ) Sila potong yang mana tidak berkenaan.
Pejabat
:
D.
SENARAIKAN NAMA MEREKA YANG TINGGAL BERSAMA (Sertakan Lampiran sekiranya ruang yang disediakan tidak mencukupi)
BIL.
E.
NAMA
NO. KP
UMUR
HUBUNGAN
Nyatakan sebab-sebab yang dapat menyokong permohonan ini diluluskan ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
F.
Nyatakan kawasan yang ingin dipohon tanah : Mukim
:
Kampung
G.
Jenis Penggunaan Tanah
H.
Tanah-tanah yang sedia ada milik suami / isteri : BIL.
NO. HAKMILIK
:
:
NO. LOT
LUAS
MUKIM
CARA DIPEROLEHI
JENIS KEGUNAAN
PENGAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa segala maklumat di atas adalah benar dan sedar Pentadbir Tanah ……………………….. berhak membatalkan permohonan ini sekiranya maklumat yang diberikan adalah palsu.
Dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa saya :
1.
Pada masa ini ada mengusahakan setempat tanah kerajaan sebagaimana maklumat berikut :-
i)
Kawasan___________________________di Mukim ___________________ Daerah _______________________seluas lebih kurang ___________hektar.
ii)
Jenis tanaman yang terdapat di atas tanah tersebut adalah :Jenis Tanaman
Bil. Pokok
Umur Tanaman
iii) Bangunan-bangunan yang ada di atas tanah adalah :Jenis Bangunan
Bil. Bangunan
Tarikh Dibina
iv) Tanah sedia yang telah saya dan suami/isteri miliki :No. Keterangan/No. Lot
2.
Mukim
Daerah
Luas
Jenis Penggunaan
Cara Perolehi
Tanah ini telah direntah oleh saya/_____________________________________ (nama peneroka terdahulu dan hubungannya jika pemohon bukan peneroka asal) sejak tahun _____________
3.
Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di
dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960. Diperbuat dan dengan sebenar- } benarnya } Diakui oleh yang tersebut } namanya di atas } iaitu } ……………………………………………. } No. K.P.: ______________________ di Negeri Terengganu } } Pada ______ haribulan } __________ 20
Di hadapan saya
( Tandatangan Hakim Mahkamah Seksyen, Majistret atau Pesuruhjaya Sumpah )
Dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa saya dan isteri / suami belum pernah memiliki tanah pemberian kerajaan sebelum ini dan tidak memiliki rumah Mampu Milik / Mesra Rakyat. 2.
Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di
dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960. Diperbuat dan dengan sebenar- } benarnya Diakui
oleh
yang
} tersebut }
namanya di atas iaitu di Negeri Terengganu Pada ______ __________ 20
