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Gobierno del Estado de México Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

CATALOGO DE FORMATOS DE LA RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO

AGOSTO DE 2005

RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM

INDICE: I.- Prefacio........................................................................................................................... II.- Introducción.................................................................................................................... III.-Objetivo General............................................................................................................. IV.-Base Jurídica.................................................................................................................. V.- Formatos Utilizados por la Red de Bancos de Sangre, Puestos de Sangrado y Servicios de Transfusión del Instituto de Salud del Estado de México................... 5.1. Requisitos para candidatos a Donación.............................................................. 5.2. Talón de Autoexclusión......................................................................................... 5.3. Historia Clínica para selección del Disponente................................................... 5.4. Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total.................................. 5.5 Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante Aféresis.......................................................................................................... 5.6. Resultados de Pruebas de Laboratorio................................................................ 5.7. Carta Compromiso................................................................................................. 5.8. Comprobante de Donación.................................................................................... 5.9. Registro de Temperatura....................................................................................... 5.10. Registro Grafico de Temperatura........................................................................ 5.11. Reporte de Reacciones Transfusionales........................................................... 5.12. Hoja de Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico.......................... 5.13. Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes.. 5.14. Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos................................ 5.15. Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos........................................ 5.16.Egresos de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional............................................................................................................ 5.17. Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados................................................... 5.18. Producto................................................................................................................ 5.19. Pruebas Cruzadas Compatibles.......................................................................... 5.20. Control de Calidad Suero de Coombs................................................................ 5.21. Control de Calidad Albúmina Humana............................................................... 5.22. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A”........................... 5.23. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B”........................... 5.24. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB”......................... 5.25. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D”........................... 55.26. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios.................................................................................................................. 5.27. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Concentrados Plaquetarios................................................................................................................... 5.28Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad para Sangre Total...... 5.29. Columnados para las Bitácoras de Control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados.................................................................................................................... VI. Validación..................................................................................................................... VII. Créditos......................................................................................................................... VIII. Hoja de Actualización..................................................................................................

3 4 5 6 7 8 9 11 19 21 23 26 29 31 33 35 38 41 46 52 55 58 62 65 67 70 73 76 79 83 85 87 89 92 94 95 96

CATALOGO DE FORMATOS 2


I. PREFACIO En la búsqueda de que nuestro instituto se distinga por la eficiencia en la gestión administrativa, mecanismos de supervisión eficientes y el mantenimiento continuo de la calidad, estamos comprometidos a realizar estrategias y acciones que faciliten el quehacer de nuestras unidades operativas y al mismo tiempo consolidar la confianza de nuestros usuarios como objetivo fundamental de nuestra razón de ser. Así, en un afán de superación y excelencia continua, el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea elabora este documento con la finalidad de unificar los formatos que utiliza la red de bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión del ISEM; mismos que son de uso obligatorio para la obtención, uso y manejo de sangre y/o sus componentes con fines terapéuticos, según la legislación mexicana vigente. El propósito de este material es visualizar a la red de bancos de sangre, servicios de transfusión sanguínea y puestos de sangrado del ISEM como un sistema integral; en el cual la obtención, uso y manejo de sangre y/o sus componentes, requiere de sistemas de información equiparables entre todos los establecimientos, a fin de mejorar el flujo de información para la retroalimentación estadística de la red y fortalecer su coordinación para una efectiva gestión administrativa. En dichos formatos se condensa la información más relevante para el Instituto de Salud del Estado de México; en materia de medicina transfusional conforme a la legislación mexicana vigente, de tal manera que su llenado se realice rápida y eficazmente por los responsables y el personal operativo de cada unidad, mismos que deberán recibir la orientación correspondiente para la utilización del material. De esta manera, damos un primer paso hacia la estandarización de procedimientos en el Instituto de Salud del Estado de México; a sabiendas de que este primer intento, en la unificación de formatos para la red de bancos de sangre, servicios de transfusión sanguínea y puestos de sangrado, se irá adecuando conforme a las necesidades operativas de los establecimientos. Con ello, nos comprometemos a la actualización y observación continua de la aplicación y operación de éste sistema de información, para realizar las adecuaciones pertinentes que requieran las necesidades de los diferentes servicios.



II. INTRODUCCION Los formatos utilizados por los establecimientos del ISEM dedicados a la obtención, uso y manejo de sangre y sus componentes con fines terapéuticos, han sido elaborados con el transcurso de los años, tratando de apegar su contenido a las normas vigentes en la materia e intentando ser prácticos para su uso cotidiano. Dichos formatos no pueden ser equiparados, entre todos los establecimientos de la red, debido a que cada uno de ellos cuenta con parámetros e información distinta, derivada de las necesidades particulares de cada establecimiento. Es por ello, que para la elaboración de este documento, se usaron de referencia los formatos que históricamente han utilizado y elaborado los responsables de los establecimientos que integran la red de bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión y de la misma manera, se recibieron diferentes propuestas elaboradas por personal operativo del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea y de los establecimientos que conforman la red. La intención principal de este sistema de información es que su aplicación esté apegada estrictamente a la legislación mexicana vigente en materia de medicina transfusional y que los datos recabados por cada establecimiento puedan ser equiparables. Sin embargo, durante su diseño y elaboración también se dio importancia fundamental a que su aplicación sea sencilla y práctica para quienes operarán los formatos y que finalmente sea un instrumento útil para la realización de estadísticas estatales en materia de medicina transfusional e inmunohematología. De esta manera, reforzamos nuestro compromiso para mejorar los sistemas de información en salud, relacionados a la medicina transfusional y la inmunohematología, así como la capacidad de gestión que debe abanderar el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea como órgano rector de la red de bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión del Instituto de Salud del Estado de México.



III. OBJETIVO GENERAL Establecer los lineamientos técnico-administrativos para el control, registro y expedientes de los procesos que realizan los bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión regidos por el Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea, para la obtención, uso y manejo de sangre y/o sus componentes con fines terapéuticos.



IV BASE JURIDICA NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 5.1 Manejo y selección de disponentes alogénicos. Apéndice C5. Informes, documentos y registros. NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 5.3 Manejo y selección de disponentes alogénicos. NOM-003-SSA2-1993. Apéndice C. Informes, documentos y registros. C5 inciso d. NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 5.3 Manejo y selección de disponentes alogénicos. Apéndice C4 Informes, documentos y registros. Reglamento de la Ley General de Salud Titulo decimocuarto. Capítulo II Donación. Artículo 322 y 323. NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 11.2 Disposiciones comunes para la disposición autóloga, Capítulo 14.2 Utilización de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos originalmente antólogos en transfusión alogénica y Apéndice C9. Informes, documentos y registros. NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 9. Conservación y control de calidad de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos alogénicos y Apéndice B.5. Control de calidad de equipos, reactivos y técnicas. NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 17.2 y 17.9 Transfusión y destino final de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos y Apéndice C.12 Informes, documentos y registros. NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 17.8 incisos a y b y 17.11 Transfusión y destino final de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos y NOM-168-SSA1-1996 del expediente clínico. NOM-003-SSA2-1993. Capítulo 17.7 Transfusión y destino final de las unidades de sangre y de componentes sanguíneos y Apéndice C.11 informes, documentos y registros. NOM-003-SSA2-1993.-Capítulo 15. Identificación de las unidades y de las muestras. NOM-003-SSA2-1993. Apéndice C10. informes, documentos y registros. NOM-003-SSA2-1993. Apéndice B2. Control de calidad de equipos, reactivos y técnicas.



V.-FORMATOS UTILIZADOS POR LA RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION DEL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO



Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Requisitos para Candidatos a Donación 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Acudir en ayuno mínimo de 8 hrs., la cena del día anterior NO debe incluir grasas, carnes ni lácteos (leche, huevo, etc.) Tener un peso mínimo de 50 kgs. Tener una edad de entre 18 y 65 años. No haber ingerido bebidas alcohólicas 24 hrs. Antes de la donación. No acudir desvelado. No presentar ningún síntoma de enfermedad (catarro, tos, diarrea) No haber recibo algún tipo de vacuna en el último mes. No haberse tatuado o perforado el cuerpo en el último año. En mujeres, acudir SIN estar embarazadas, lactando o menstruando. Traer credencial de elector o identificación oficial.

Horario: _______________________________________________________________

Dirección: _____________________________________________________________ *Nota: Cada unidad médica que expida esta hoja de requisitos deberá anotar su dirección completa.




Talón de Autoexclusión LUEGO DE HABER DONADO, DEPOSITELO EN EL BUZON MI SANGRE:

SI ES SEGURA NO ES SEGURA No. de Unidad ______________________________________ 217B50002-001-05



TALON DE AUTOEXCLUSION

El formato “Talón de Autoexclusión” 217B50002-001-05 será el Talón de Autoexclusión Confidencial; utilizado para que el donador de sangre y/o sus componentes registre, en forma privada y confidencial, si a su consideración su sangre es segura o no en virtud de su estado de salud y a las prácticas de riesgo a las que pudiera estar sometido; con la finalidad de que en el banco de sangre se determine la viabilidad de otorgar el producto sanguíneo recolectado. El responsable del llenado de este formato es el(la) Trabajador(a) social. NUMERO CONCEPTO 1 Mi sangre

DESCRIPCION Tachar con una “X” una sola opción: Si es segura o No es segura, en función de como el donador considera su sangre. *NOTA: Este rubro deberá llenarlo exclusivamente el donador.

2

Número asignado a la historia clínica y a la unidad recolectada del donante de sangre y/o componentes.

No. de unidad


RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea

Historia Clínica para Selección del Disponente No. Disponente:

Fecha Historia

Nombre

Género Fem. Masc.

Edad

Dirección: Escolaridad:

Fecha de Nacimiento

C.P. Prof.

Med. Sup.

Sec.

Prim.

Edo. Civil

Teléfono Lee/escribe

Analfabeta

Ocupación Paciente

Parentesco

Tipo de Donación

Institución de Procedencia

No. de Identificación

(01) DONACIONES PREVIAS 1.01 DonacionesPrevias: _________________________________________________________ 1.02 F.U.D.: ___________________________________________________________________ 1.03 No. de donaciones al año: ____________________________________________________ (02) INDICADORES GEOGRAFICOS 2.01 Originario de: ______________________________________________________________ 2.02 Residencia Actual: __________________________________________________________ 2.03 Residencia los últimos 5 años:_________________________________________________ 2.04 En los últimos 5 años residente o procedente de zonas endémicas de: _________________ 2.05 Viaje reciente a zonas endémicas de: ___________________________________________ 2.06 Especifique lugar y fecha: _____________________________________________________ (03) ANTECEDENTES 3.01 Contacto con enfermos de hepatitis: 3.02 ¿Alguna vez le han hecho detección de VIH o Ags HB? 3.03 ¿A su pareja?

SI SI SI

NO NO NO

¿Cuándo? ¿Cuándo? ¿Cuándo?

(04) ANTECEDENTES PERSONALES 4.01 Alcoholismo 4.02 Toxicomanías 4.03 Etretinato 4.04 Tx. Dental reciente 4.05 Qx. Mayor reciente 4.06 Qx. Menor reciente 4.07 Alergias 4.08 Inmunizaciones

SI SI SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO NO NO

Especificar _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________

(05) ANTECEDENTES PATOLOGICOS 5.01 Cardiopatías 5.02 Enf. Renales 5.03 Coagulopatías 5.04 Cáncer 5.05 Neoplasia Hemaológica 5.06 Anemia 5.07 Infecciones Bacteriológicas 5.08 Chagas 5.09 Lepra 5.10 Paludismo 5.11 Brucelosis (06) ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS 6.01 F.U.R. 6.02 GESTAS 6.03 PARA 6.04 CESAREAS 6.05 ABORTOS

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

Especificar ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________

___________ ___________ ___________ ___________ ___________

5.12 Diabetes 5.13 Hipertensión arterial 5.14 Tuberculosis 5.15 Epilepsia 5.16 Lipotimias frecuentes 5.17 Hepatitis 5.18 Ictericia / acolia / coliuria 5.19 Trans. Ment. / Sx. Demencial 5.20 Toxoplasmosis 5.21 Transplante 5.22 Otras

6.06 F.U.P. 6.07 F.U.C. 6.08 F.U.A.

___________ ___________ ___________

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

_____________________ _____________________ _____________________

NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

Inducido ___________

Especificar _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________

Espontáneo ________

6.09 Isoinmunización M-F ________________________________________________________________ 6.10 Globulina ANTI-D

________________________________________________________________

217B50002-002-05


RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM (07) 7.01 7.02 7.03 7.04 7.05 7.06 7.07 7.08 7.09 7.10 7.11 7.12 7.13 7.14

PRACTICAS DE RIESGO

SI

DISPONENTE NO Cuándo

SI

PAREJA NO Cuándo

Transfusiones previas Exdonador remunerado Uso de drogas IV Heterosexual promiscuo Homosexual Bisexual Prostitución Contacto sexual con hemofílicos / hepatitis / desconocido Internamiento en Inst. penales o mentales Acupuntura / tatatuajes / perforaciones Lesiones con objetos hemocontaminados Enfermedades de transmisión sexual No. de parejas sexuales Ultimo año:__________ Ultimos 5 años:___________

(08) 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05 8.06 8.07 8.08 8.09

EN LOS ULTIMOS 6 MESES Tos / disnea persistente Pérdida de peso de +10% Diarrea crónica Diaforesis profusa Astenia / adinamia Adenomegalias Herpes mucocutaneo Fiebre continua de + 10 días Odinofagia de + 10 días

SI

(09) 9.01 9.02

EN EL ULTIMO MES Síndrome diarréico Isitretinoina

SI

NO

(10) 10.01 10.02

EN LA ULTIMA SEMANA Toma de medicamentos Infecciones agudas

SI

NO

(11) 11.01 11.02 11.03 11.04 11.05

EN LAS ULTIMAS 48 HORAS Fiebre y/o escalofrío Ejercicio intenso / traumatismo Ayuno de más de 12 horas Vigilia de más de 16 horas Ingesta de alcohol

SI

NO

NO

Declaro que después de haber recibido información respecto a lo que implica la Donación de Sangre o componentes (por aféresis), acepto en forma voluntaria someterme a dicho procedimiento sin presión alguna, consiente de los riesgos y beneficios, declaro además que todos los datos que di en la Historia Clínica son verdaderos, por lo que me responsabilizo de las consecuencias en caso de haber dado datos falsos. Y DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE SE ME REALICE LA PRUEBA DE DETECCIÓN DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) ___________________________________ Nombre y firma del médico responsable de la Historia Clínica

___________________________________ Nombre y firma del disponente

DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD Observaciones: EXPLORACION FISICA PESO TALLA TEMP. T.A. F.R. F.C. EDO. DE VENAS EDO. MENTAL ICTERICIA PIEL Y MUCOSA AREA CARDIACA CsPs HEPATOMEGALIA ESPLEANOMEGALIA OTROS

DIAGNOSTICO:

Apto _______

No apto _______

Diferido ________

OBSERVACIONES: 217B50002-002-05



HISTORIA CLINICA PARA LA SELECCION DEL DISPONENTE

El formato “Historia Clínica para la Selección del Disponente” 217B50002-002-05 será utilizada para que mediante entrevista directa con el candidato a la donación; el(la) trabajador(a) social registre la ficha de identificación del candidato a donación y el médico encargado de la selección del donador, registre en forma confidencial los datos del candidato a la donación pertinentes; con la finalidad de determinar si se trata de un candidato a la donación de sangre y/o componentes Apto, No apto (rechazado) o Diferido. Este formato deberá conservarse en archivo confidencial durante diez años. NUMERO

CONCEPTO

DESCRIPCION

Responsable del llenado: Trabajador(a) Social 1

No. disponente

Número consecutivo correspondiente al formato, de acuerdo al control que de ellos se realice.

2

Fecha historia

Día, mes y año en que se elabora la historia clínica.

3

Nombre

Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del candidato a la donación.

4

Género

Cruzar con una “X” el género correspondiente al candidato a la donación: M (masculino) o F (femenino).

5

Edad

Años cumplidos del candidato a la donación.

6

Fecha de Nacimiento

Día, mes y año en que nació el candidato a la donación

7

Estado Civil

Soltero o Casado.

8

Dirección

Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad y entidad en la que vive el candidato a la donación.

9

Escolaridad

Cruzar con una “X” una sola opción, correspondiente al nivel educativo del candidato a la donación: Sup. (nivel licenciatura), Med. Sup. (nivel medio superior), Sec. (nivel básico de secundaria), Prim. (nivel básico de primaria), Lee/escribe (sin estudios pero alfabeta) o analfabeta (no sabe leer ni escribir).

10

C.P.

Número de código postal de la dirección registrada en el punto anterior.

11

Teléfono

Número telefónico del domicilio registrado en el punto 8.

12

Ocupación

Ocupación del candidato a la donación.



NUMERO CONCEPTO 13 Paciente

DESCRIPCION Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del paciente por el cual acude a donar sangre y/o sus componentes. *NOTA: En caso de tratarse de un donador altruista o autólogo, trazar un guión en este renglón.

14

Parentesco

Parentesco del candidato a donar con el paciente. *NOTA: En caso de tratarse de un donador altruista o autólogo, trazar un guión en este renglón.

15

Tipo donación

Familiar, de reposición, autóloga o altruista.

16

Institución de procedencia

Nombre completo de la institución que solicita la reposición del tejido sanguíneo mediante donación voluntaria. *NOTA: Trazar un guión en caso de que la donación sea altruista.

17

No. de identificación

Tipo de identificación con la que se presenta el candidato a la donación y número de registro de la misma.

Responsable del llenado: Médico(a) encargado(a) de la selección del donador Donaciones Previas 18

Donaciones previas

Registrar el número de donaciones que el candidato a la donación halla realizado con anterioridad.

19

F.U.D.

Día, mes y año de la última donación que haya realizado el candidato a la donación.

20

No. donaciones al año

Cantidad de donaciones de sangre y/o sus componentes que el candidato a la donación haya realizado en los últimos 12 meses.

Indicadores Geográficos 21

Originario de

Localidad y entidad de procedencia del candidato a la donación.

22

Residencia actual

Localidad y entidad del domicilio actual del candidato a la donación.

23

Residencia los últimos 5 Localidad y entidad de la residencia del candidato a la años donación en los últimos 5 años.



NUMERO CONCEPTO 24 En los últimos 5 años residente o procedente de zonas endémicas de

DESCRIPCION Especificar la enfermedad endémica transmisible por transfusión sanguínea que prevalece en la localidad de residencia de los últimos 5 años del candidato a donación. *NOTA: Trazar un guión en caso de que no exista enfermedad endémica transmisible por transfusión en la localidad de que se habla.

25

Viaje reciente a zonas endémicas de

Especificar la enfermedad endémica transmisible por transfusión sanguínea, de la localidad a la cual viajó recientemente el candidato a la donación.

26

Especifique lugar y fecha

Nombre de la localidad a que hace referencia el punto anterior y día, mes y año en que realizó el viaje.

27

Antecedentes

Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y sólo en caso de que la respuesta tachada sea Si, registrar en el rubro ¿Cuándo? día, mes y año en que sucedió.

28

Antecedentes Personales

Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y solo en el caso de que la respuesta sea Si, registrar en el rubro “Especificar”, una descripción del antecedente analizado, con el fin de tener parámetros médicos que permitan discernir las consecuencias clínicas que este factor tendría sobre el donador y/o el receptor.

29

Antecedentes Patológicos

Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No y solo en el caso de que la respuesta sea Si, registrar en el rubro “Especificar”, una descripción del antecedente analizado, con el fin de tener parámetros médicos que permitan discernir las consecuencias clínicas que este factor tendría sobre el donador y/o el receptor.

30

Antecedentes Ginecobstétricos

Este apartado se llenará solo en el caso de que el candidato a la donación sea del género femenino (mujer). *NOTA: En caso de tratarse de candidato a la donación del género masculino (hombre), este apartado quedará en blanco.

31

F.U.R.

Día, mes y año de la última regla de la candidata a donación.

32

Gestas

Número de embarazos que ha tenido la candidata en toda su vida.

33

Paras

Número de embarazos que culminaron en alumbramiento por parto vaginal.

34

Cesáreas

Número de embarazos que culminaron en alumbramiento por operación cesárea.



NUMERO CONCEPTO 35 Abortos

DESCRIPCION Número de embarazos que culminaron en aborto, cruzar con una “X” el motivo (inducido o espontáneo) correspondiente.

36

F.U.P.

Día, mes y año del último parto.

37

F.U.C.

Día, mes y año de la última cesárea.

38

F.U.A.

Día, mes y año del último aborto.

39

Isoinmunización M-F

Descripción completa de cualquier antecedente de isoinmunización materno - infantil que hubiera presentado la candidata a la donación en cualquier momento de su vida.

40

Globulina Anti-D

Descripción completa de cualquier antecedente de aplicación de globulina Anti-D que hubiera recibido la candidata a la donación en cualquier momento de su vida.

41

Prácticas de Riesgo

En este apartado, tanto para el disponente como para su pareja sexual de los últimos 12 meses se cruzará con una “X” la respuesta correspondiente, registrando en el rubro “¿Cuándo?” día, mes y año. *NOTA: Solo en caso de la pareja, ocasionalmente en el rubro “¿Cuándo?” podrá registrarse “no se”

42

Ultimo año

Número de parejas sexuales del candidato a la donación, en los últimos 12 meses.

43

Ultimos 5 años

Número de parejas sexuales del candidato a la donación en los últimos 5 años.

44

En los últimos 6 meses

Cruzar con una “X” la respuesta correspondiente: Si o No

45

En el último mes


46

En la última semana


47

En las últimas 48 horas


48

Declaro bajo protesta decir verdad

49

Nombre y firma del médico responsable de la historia clínica

Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico que realizó la historia clínica y firma.



NUMERO CONCEPTO 50 Nombre y firma del disponente

DESCRIPCION Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del candidato a la donación y firma. *NOTA: Este rubro deberá llenarlo exclusivamente el candidato a la donación (si no cuenta con firma, ésta se omite) y en caso de que el candidato no sepa leer ni escribir, el médico que realizó la historia clínica deberá leerle la cláusula de éste apartado e imprimir la huella digital del pulgar derecho del candidato.

Exploración Física 51

Peso

Peso en kilos con gramos del candidato a la donación.

52

Talla

Talla en metros con centímetros del candidato a donación.

53

Temp.

Temperatura en grados centígrados registrados con termómetro axilar en el candidato a donación.

54

T.A.

Presión arterial en mmHg que se baumanómetro en el candidato a donación.

55

F.R.

Número de respiraciones por minuto en el candidato a donación.

56

F.C.

Número de pulsaciones por minuto en el candidato a donación.

57

Edo. de venas

Adecuado o inadecuado.

58

Edo. mental

SDP (sin datos patológicos).

59

Ictericia

Si o No

60

Piel y mucosas

61

registre

con

patológicos)

o

CDP

(con

datos


patológicos)

o

CDP

(con

datos

Area cardiaca


patológicos)

o

CDP

(con

datos

62

CsPs


patológicos)

o

CDP

(con

datos

63

Hepatomegalia

Si o No

64

Esplenomeglia

Si o No



NUMERO CONCEPTO 65 Otros

DESCRIPCION Describir cualquier alteración que se descubra por exploración física y que no esté detallada en los puntos anteriores.

66

Diagnóstico

Cruzar con una “X” el resultado de la valoración clínica que realizó el médico encargado de la selección del donador: Apto, No apto o Diferido.

67

Observaciones

Detallar los motivos específicos por los que el candidato a la donación fue rechazado (no apto) o diferido.




Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total Unidad Médica

Fecha

La donación de sangre es un acto de humanismo que sirve para dar apoyo terapéutico a los enfermos que requieran transfusión de hemocomponentes. Para obtener un producto de alta calidad los donadores deben contestar un amplio cuestionario que le permita al médico discernir si el proceso de donación no afectará su salud o si su sangre no afectará la salud del receptor. El interrogatorio se completa con una exploración física y estudios de laboratorio (nivel de glóbulos rojos, blancos y plaquetas; grupo sanguíneo y factor Rh y serología de enfermedades que pueden transmitirse vía sanguínea como sífilis, hepatitis B y C, brucella, chagas y virus de inmunodeficiencia humana). Usted iniciará todo este procedimiento proporcionando sus datos generales y mostrando una credencial oficial vigente (credencial de elector, pasaporte, cartilla, licencia, constancia domiciliaria con fotografía). Se valorarán sus venas y si son muy delgadas será causa de rechazo, si es apto se tomará su muestra así como sus signos vitales. De ahí pasará al consultorio en donde se entrevistará con el médico para la realización de su Historia Clínica. Cualquier duda que tenga, aproveche la oportunidad para preguntarle al médico en ese momento. Recuerde que la entrevista es totalmente confidencial. Si es aceptado, pasará al área de sangrado donde donará la unidad de sangre (450ml.). Al pasar tire lo que tenga en la boca y apague sus celulares. Póngase cómodo. Al final del procedimiento usted recibirá una colación y su constancia de donación; recuerde, antes de retirarse, debe dejar en el buzón correspondiente su ficha de autoexclusión... ¡ES VITAL!. Todo este proceso se realizará en aproximadamente 3 horas, dependiendo del número de donadores. Como verá, el procedimiento es sencillo y la mayoría de las veces sin riesgos para el donador, sin embargo, pueden llegarse a presentar los siguientes eventos: 1. Desmayos. Uno de cada 200 donadores. 2. Crisis convulsivas. Uno de cada 10, 000 donadores. 3. Punción venosa fallida. 4. Hematoma o moretón en el sitio de punción. Por lo anterior, hago constar que se me ha informado sobre el procedimiento y sus posibles efectos colaterales, el médico que dirige el consentimiento ha contestado a todas mis dudas, por lo que acepto donar mi sangre y que se me realicen los estudios de sangre necesarios para valorar mi estado de salud. En caso de presentar alguna complicación en el procedimiento estoy de acuerdo en que se tomen las medidas necesarias durante o después del procedimiento. Yo _________________________________________________ en pleno uso de mis facultades, acepto participar de manera voluntaria en la donación de sangre total para que sea aplicada a un paciente que cursa con alguna enfermedad que requiere de la sangre y/o sus componentes como parte de su programa terapéutico.

_________________________________

______________________________

Nombre y firma del médico que dirige el consentimiento

Nombre y firma del donador

217B50002-003-05



CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE SANGRE TOTAL

El formato “Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total” 217B50002-003-05 será utilizado para informar al candidato a donación de sangre total, las características del procedimiento al cual se va a someter; con el fin, de que una vez enterado, dé su consentimiento por escrito para ser donador voluntario de sangre total. El responsable del llenado de este formato es el médico encargado de la selección del donador. Este formato debe anexarse a la historia clínica correspondiente. NUMERO

CONCEPTO

DESCRIPCION

1

Unidad Médica

Nombre de la Unidad Médica donde se realiza la donación.

2

Fecha

Fecha en la que se está llenando el formato.

3

Yo

Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del candidato a la donación; sólo en caso de que no sepa escribir, el médico que dirige el consentimiento imprimirá la huella digital del pulgar derecho del candidato. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación.

4


Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del médico que dirige el consentimiento.

5


Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma (en caso de no tener firma, la omitirá) del candidato a la donación, sólo en caso de no saber escribir, imprimirá la huella digital de su pulgar derecho. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación.




Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante Aféresis Unidad Médica

Fecha

La donación de un componente sanguíneo mediante aféresis es un acto de humanismo que sirve para dar apoyo terapéutico a los enfermos que requieran transfusión de hemocomponentes. Para obtener un producto de alta calidad los donadores deben contestar un amplio cuestionario que le permita al médico discernir si el proceso de donación no afectará su salud o si su sangre no afectará la salud del receptor. El interrogatorio se completa con una exploración física y estudios de laboratorio (nivel de glóbulos rojos, blancos y plaquetas; grupo sanguíneo y factor Rh y serología de enfermedades que pueden transmitirse vía sanguínea como sífilis, hepatitis B y C, brucella, chagas y virus de inmunodeficiencia humana). Usted tendrá que proporcionar sus datos generales y mostrar una credencial oficial vigente (credencial de elector, pasaporte, cartilla licencia, constancia domiciliaria con fotografía). Se valorarán sus venas, y si son muy delgadas será causa de rechazo, si es apto se tomará su muestra así como sus signos vitales. De ahí pasará al consultorio en donde se entrevistará con el médico para la realización de su Historia Clínica. Cualquier duda que tenga, aproveche la oportunidad para preguntarle al médico en ese momento. Recuerde que la entrevista es totalmente confidencial. Si es aceptado, se hará de su conocimiento y se le dará su cita para presentarse el día y fecha en que se realizará su procedimiento de aféresis. Al pasar tire lo que tenga en la boca y apague sus celulares. Póngase cómodo. Al final del procedimiento usted recibirá una colación y su constancia de donación; recuerde, antes de retirarse, debe dejar en el buzón correspondiente su ficha de autoexclusión... ¡ES VITAL!. El proceso de aféresis se realizará en aproximadamente 1 hora y media. Como verá, el procedimiento es sencillo y la mayoría de las veces sin riesgos para el donador, sin embargo, pueden llegarse a presentar los siguientes eventos: 5. Desmayos. Uno de cada 200 donadores 6. Crisis convulsivas. Uno de cada 10, 000 donadores 7. Punción venosa fallida. 8. Hematoma o moretón en el sitio de punción. Por lo anterior, hago constar que se me ha informado sobre el procedimiento y sus posibles efectos colaterales, el médico que dirige el consentimiento ha contestado a todas mis dudas, por lo que acepto donar mi sangre y que se me realicen los estudios de sangre necesarios para valorar mi estado de salud. En caso de presentar alguna complicación en el procedimiento estoy de acuerdo en que se tomen las medidas necesarias durante o después del procedimiento. Yo _________________________________________________ en pleno uso de mis facultades, acepto participar de manera voluntaria en la donación de un componente sanguíneo obtenido por procedimiento de aféresis, para que sea aplicado a un paciente que cursa con alguna enfermedad que requiere de algún componente sanguíneo como parte de su programa terapéutico.

_________________________________

______________________________



217B50002-004-05



CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE COMPONENTES SANGUINEOS MEDIANTE AFERESIS

El formato “Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguíneos Mediante Aféresis” 217B50002-004-05 será utilizado para informar al candidato a donación de sangre total, las características del procedimiento al cual se va a someter; con el fin, de que una vez enterado, dé su consentimiento por escrito para ser donador voluntario de un componente de su sangre mediante procedimiento de aféresis. El responsable del llenado de este formato es el médico encargado de la selección del donador. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica

DESCRIPCION Nombre de la unidad médica donde se realiza el llenado del formato.

2

Fecha

Fecha en la que se requisita el formato.

3

Yo

El donador registrará su nombre(s), apellido paterno y apellido materno; solo en caso de que no sepa escribir, el médico que dirige el consentimiento imprimirá la huella digital del pulgar derecho del donador. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación.

4


Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico que dirige el consentimiento.

5


El donador registrará nombre(s), apellido paterno y apellido materno y firma (en caso de no tener firma, la omitirá), sólo en caso de no saber escribir, imprimirá la huella digital de su pulgar derecho. *NOTA: Este rubro lo llenará exclusivamente el candidato a la donación.




Resultados de Pruebas de Laboratorio Unidad Médica Nombre

Fecha de Entrega

No. de Disponente

No. de Unidad

Volumen

Fecha de Extracción

Fecha de Registro

Estimado Donador: El Banco de Sangre del _________________________________________________________ desea agradecerle su inestimable ayuda al realizar esta donación. Así mismo, queremos con esta carta hacerle llegar nuestro más sincero afecto, por este notable acto, fruto de su responsabilidad y civismo. A continuación le adjuntamos los resultados de los análisis que se le realizaron. GRUPO SANGUÍNEO Y RH: ______________________ FECHA

ANALISIS

RESULTADO

VALORES DE REFERENCIA HOMBRE MUJER

Resultados de laboratorio de hematología HEMATOCRITO HEMOGLOBINA Resultados de laboratorio de serología Ags HB BRUCELLA VDRL VHC VIH OTROS Nombre de quien proporciona los resultados: _________________________________________________________

__________________________________________ Vo.Bo. Médico Responsable del Banco de Sangre en Turno

c.c.p. Banco de Sangre del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea 217B50002-005-05



RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO

El formato “Resultados de Pruebas de Laboratorio” 217B50002-005-05 será utilizado para notificar a los donadores de sangre y/o sus componentes, los resultados de las pruebas de laboratorio que les fueron practicadas para valorar su estado de salud durante el proceso de donación. El responsable del llenado es el(la) Trabajador(a) Social. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica

DESCRIPCION Nombre completo del banco de sangre, puesto de sangrado, etc que expide los resultados de laboratorio y la Unidad Médica ala que pertenece.

1

Nombre

Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del donador.

2

Fecha de entrega

Día, mes y año en el que se entrega este formato.

3

No. de disponente

Número de registro consecutivo registrado en la historia clínica, de acuerdo al control que de ellas se realice.

4

No. de unidad

Número otorgado a la unidad de sangre que donó.

5

Volumen

Cantidad en ml. de sangre recolectada del donador.

6

Fecha de extracción

Día, mes y año de la fecha en que donó sangre o sus componentes.

7

Fecha de registro

Día, mes y año en el que el laboratorio reporta y registra los resultados de las pruebas de laboratorio.

8

El banco de sangre del

Institución y nombre completo del banco de sangre que proporciona los resultados.

9

Grupo Sanguíneo y RH

Resultado de la determinación de grupo sanguíneo ABO y Rh.

11

Fecha

Día, mes y año en que se realizó la prueba de laboratorio correspondiente.

10

Hematocrito

Porcentaje de glóbulos rojos en la muestra de sangre del candidato a la donación.

11

Hemoglobina

Cantidad de glóbulos rojos en miligramos por mililitro de la muestra de sangre del candidato a donación.

12

Ags HB

Negativo o positivo

13

Brucella

Negativo o positivo



NUMERO CONCEPTO 14 VDRL

Negativo o positivo

DESCRIPCION

15

VHC

Negativo o positivo

16

VIH

Negativo o positivo

17

Otros

Nombre de la prueba realizada y resultado de la misma.

18

Nombre de quien proporciona los resultados

Cargo, nombre(s), apellido paterno y apellido materno del trabajador del banco de sangre que proporciona los resultados de laboratorio.

19

Vo.Bo.

Rúbrica del médico del banco de sangre encargado del turno en el cual se entregan los resultados.




Carta Compromiso Unidad Médica

No. Carta Compromiso

Nombre del Paciente

Edad

Diagnóstico:

Grupo Sanguíneo

Cama

Servicio

Folio Solicitud

Fecha

Expediente

Hematocrito

Hemoglobina

Nombre del Médico Responsable del BS o ST que solicita

Datos del Familiar Nombre

Parentesco

Domicilio

Teléfono

Municipio o Delegación

POR MEDIO DE LA PRESENTE ME COMPROMETO A TRAER _____________ DONADORES POR LAS UNIDADES QUE SOLICITE EN EL BANCO DE SANGRE DEL ____________________________________________________________________, EN UN LAPSO NO MAYOR DE TRES DIAS DE HABERSE EXPEDIDO ESTE DOCUMENTO.

Detalle de la solicitud: CANTIDAD

PRODUCTO

__________________________________ Elaboró

No. DE REGISTRO

___________________________________ Nombre Completo y Firma del Solicitante

217B50002-006-05



CARTA COMPROMISO

El formato “Carta compromiso” 217B50002-006-05 será utilizado para entregar productos sanguíneos a una institución del sector salud privado, con el fin de que los familiares del paciente para quien fue(ron) solicitado(s) el(los) producto(s) sanguíneo(s) se comprometan a reponer el tejido correspondiente. El responsable del llenado del formato es el(la) Trabajador(a) Social. Se llena en original y copia, entregando la ultima al donador y al archivo respectivo. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica

DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica que solicitó los productos sanguíneos.

2

Número de Carta Compromiso

Número de registro consecutivo correspondiente, de acuerdo al control que de este formato se realice.

3

Fecha

Día, mes y año en que se llena el formato.

4

Nombre del paciente

Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del paciente registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente.

5

Edad

Años cumplidos del paciente a quien hace referencia el punto anterior.

6

Grupo sanguíneo

Tipo de grupo ABO y Rh del paciente registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente.

7

Diagnóstico

Diagnóstico registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente.

8

Cama

Número de cama registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente.

9

Expediente

Número de expediente registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente.

10

Servicio

Nombre del servicio registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente.

11

Folio Solicitud

Número de folio del formato de solicitud de productos sanguíneos correspondiente.

12

Hematocrito

Porcentaje de hematocrito registrado en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente.

13

Hemoglobina

Cantidad de hemoglobina registrada en la solicitud de productos sanguíneos correspondiente.



NUMERO CONCEPTO 14 Nombre del médico responsable del BS o ST que solicita

DESCRIPCION Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico responsable autorizado para banco de sangre o servicio de transfusión que solicita el(los) producto(s) sanguíneo(s).

15

DATOS DEL FAMILIAR Nombre

16

Parentesco

Parentesco que relaciona al familiar a quien se le entregan los productos sanguíneos con el paciente registrado en la solicitud de productos sanguíneos.

17

Domicilio

Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad, delegación o municipio y entidad en la que vive el familiar a quien se le entregan los productos sanguíneos.

18

Teléfono

Número telefónico del domicilio registrado en el punto anterior.

19

Municipio o Delegación

Nombre de la delegación o municipio en el que se ubica la dirección registrada en el punto 17.

20

Por medio de la presente me comprometo a traer

Número de donadores voluntarios con los que se compromete el familiar a reponer el tejido otorgado.

21

En el banco de sangre del

Nombre completo del hospital o institución en el que se encuentra el banco de sangre.

22

Cantidad

Número de unidades otorgadas de cada producto.

23

Producto

Tipo de producto sanguíneo otorgado: CE (concentrado eritrocitario), PFC (plasma fresco congelado), CP (concentrado plaquetario), CRIO (crioprecipitado) o ST (sangre total).

24

No. de registro

Número de registro asignado a las unidades otorgadas.

25

Elaboró

Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de quien realiza el llenado de este formato.

26

Nombre completo y firma del solicitante

Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de la persona que recibe los productos sanguíneos.

Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del familiar a quien se le entrega(n) el(los) producto(s) sanguíneo(s).




Comprobante de Donación Unidad Médica Grupo y RH

Fecha Fecha de Extracción

Hora de Registro

Hora de Salida

Por medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se presentó a este banco de sangre para donar sangre, el día que se expide el presente. A favor del paciente _________________________________________________________________________________________ Procedente de: _______________________________________ No. de expediente __________________ Cama: ______________

VALIDO UNICAMENTE POR UN DONADOR

_____________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN TURNO DEL BANCO DE SANGRE 217B50002-007-05


Comprobante de Donación Unidad Médica Grupo y RH

Fecha Fecha de Extracción

Hora de Registro

Hora de Salida

Por medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se presentó a este banco de sangre para donar sangre, el día que se expide el presente. A favor del paciente _________________________________________________________________________________________ Procedente de: _______________________________________ No. de expediente __________________ Cama: ______________

VALIDO UNICAMENTE POR UN DONADOR _____________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN TURNO DEL BANCO DE SANGRE 217B50002-007-05



COMPROBANTE DE DONACION

El formato “Comprobante de Donación” 217B50002-007-05 será utilizado para certificar la donación voluntaria de un individuo para los fines que a éste convengan. El responsable del llenado del formato será el(la) Trabajador(a) Social. Se llena en original y copia entregando al archivo y al donador respectivamente. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica

DESCRIPCION Unidad Médica en la que se llena el formato.

2

Fecha

Fecha en que se llena éste formato.

3

No. unidad

Número de registro otorgado a la unidad de sangre que donó.

4

Grupo y Rh

Tipo de sangre ABO y Rh del donador.

5


Día, mes y año en el que realizó la donación.

6

Hora de registro

Hora en que inició el proceso de donación.

7

Hora de salida

Hora en que terminó el proceso de donación.

8

Por medio del presente certificamos que

Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del donador.

9

A favor del paciente

Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del paciente por el cual se presentó a donar, aún cuando se trate de él mismo (donación autóloga). *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse de un donador altruista.

10

Procedente de

Nombre del hospital y/o Institución que refirió al donador al banco de sangre. *NOTA: En caso de donaciones altruistas trazar un guión.

11

No. de expediente

Número de expediente, del paciente por el cual acudió a donar. *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse de un donador altruista.

12

Cama

Número de cama en la cual se encuentra el paciente por el cual acudió a donar. *NOTA: Trazar un guión en caso de tratarse de un donador altruista.

13

Nombre y firma del médico responsable en turno del banco de sangre

Nombre(s), apellido materno, apellido paterno y firma del médico responsable en turno del banco de sangre.




Registro de Temperatura Unidad Médica

Del Equipo

Fecha

Responsable del Llenado

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

28

29

30

31

28

29

30

31

M In V In N In Responsable del Llenado

1

2

3

4

5

6

Fecha

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

M In V In N In Responsable del Llenado

1

2

3

4

5

6

Fecha

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

M In V In N In M = Registro matutino V = Registro vespertino

N = Registro nocturno In = Iniciales de quien realiza el registro

217B50002-008-05



REGISTRO DE TEMPERATURA

El formato “Registro de Temperatura” 217B50002-008–05 será utilizado por puestos de sangrado y servicios de transfusión de baja capacidad para realizar el control de temperatura de sus equipos de conservación con el fin de mantener un estricto control de calidad. El responsable del llenado de este formato será el médico autorizado. NUMERO CONCEPTO 1 Del equipo

DESCRIPCION Tipo (refrigerador o congelador) y marca del equipo al cual se le va a realizar control de temperatura. *NOTA: Se realizará un formato por cada equipo.

2

Fecha

Mes y año correspondientes a la realización del control de temperatura.

3


Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del médico responsable autorizado para PS o ST.

4

M

Temperatura interna del equipo (en grados centígrados), que se verifique durante el turno matutino.

5

V

Temperatura interna del equipo (en grados centígrados), que se verifique durante el turno vespertino.

6

N

Temperatura interna del equipo (en grados centígrados), que se verifique durante el turno nocturno.

7

In

Iniciales o rúbrica de la persona encargada de realizar el registro del control de temperatura.

*NOTA: El registro de temperatura se realizará en el recuadro correspondiente al día en el cual se está realizando el control de temperatura (Fila: 1, 2, 3, 4, 5, etc.)



Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea REGISTRO GRÁFICO DE TEMPERATURA DEL EQUIPO: _______________________________

FECHA: ___________________

DÍA Horas

G R A D O S C E N T I G R A D O S

4

8

12

16

20

24

4

8

12

16

20

24

4

8

12

16

20

24

4

8

12

16

20

24

4

8

12

16

20

24

°C

11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4

11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4

In

In FECHA: ___________________

DÍA Horas


4

8

12

16

20

24

4

8

12

16

20

24

4

8

12

16

20

24

4

8

12

16

20

24

4

8

12

16

20

24

11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4

In

In FECHA: ___________________

___

DÍA Horas


°C

11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4

4

8

12

16

20

24

4

8

12

16

20

24

4

8

12

16

20

24

4

8

12

16

20

24

4

8

12

16

20

11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4

24

°C 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4

In

In Responsable del llenado: _______________________________________________________ In = Iniciales de quien registra en la gráfica. No omita inscribir sus iniciales al realizar el registro de temperatura *NOTA: La temperatura de los refrigeradores debe encontrarse dentro del rango sombreado de 2 a 6 °C , si se registrara una temperatura fuera del rango normal notifique inmediatamente a su jefe inmediato superior.

217B50002-030-05



REGISTRO GRAFICO DE TEMPERATURA

El formato “Registro Gráfico de Temperatura” 217B50002-030-05 será utilizado por todos los bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusión de alta capacidad; para realizar el control de temperatura de sus equipos de conservación (refrigeradores) con el fin de mantener un estricto control del mismo. Este formato deberá ser llenado por el responsable del área de conservación o responsable médico autorizado para BS, PS o ST. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica

DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica en la que se registra el control de la temperatura.

2

Registrar tipo (refrigerador, congelador, ultracongelador o agitador de plaquetas) y marca del equipo al cual se le va a realizar control de temperatura. *NOTA: Se realizará un formato

Del Equipo

por cada equipo.

3

Fecha

Fecha correspondiente a la realización del control de temperatura.

4

Grados Centígrados

Trazar “un punto” en el recuadro correspondiente a la temperatura que tenga el equipo (Columna: °C), considerando la hora en la que se realiza el registro (Fila: HORAS 4, 8, 12, 16, 20 o 24). Y al término del día unir todos los puntos mediante líneas rectas.

5

In

Iniciales o rúbrica de la persona que realiza el control de temperatura.

6


Nombre del responsable del llenado.




Reporte de Reacciones Transfusionales Establecimiento que realizó las pruebas de compatibilidad

Fecha

Nombre del Receptor Expediente

Transfundido en Género

Edad

Componente

Volumen Transfundido

Fecha de la Transfusión

Hora de Inicio

Hora de Término

Temperatura al Inicio

Cama

Temperatura al Término

F.C. al Inicio

F.C. al Término

Signos y síntomas de la reacción transfusional ________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

__________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO O PERSONAL DE SALUD QUE HACE EL REPORTE

*Este formato debidamente llenado deberá ser devuelto al banco de sangre o servicio de transfusión que liberó la unidad para su transfusión. *En caso de presentar reacciones adversas a la transfusión: 1° Suspenda la transfusión; rectifique la identidad de la bolsa y del receptor 2° Califique la reacción (señale con una cruz) según: Grado I (urticaria) Grado II (fiebre) Grado III (escalofrío) Grado IV (dolor lumbar, angustia,otros) *Si la reacción es III o IV: 3° Envíe: a) Dos muestras postransfusionales del receptor, con y sin anticoagulante (3 y 7 ml respectivamente); apropiadamente colectadas para evitar hemólosis y debidamente etiquetadas. b) La unidad que se estaba transfundiendo, aún sin residuos, así como el equipo de transfusión y soluciones intravenosas que se estuvieran administrando. *Si se sospecha de reacción por contaminación bacteriana, envíe a la unidad implicada al banco de sangre o servicio de transfusión con una muestra del receptor (obtenida en condiciones de esterilidad), en un tubo de hemocultivo. *Si la reacción transfusional ocurriese tardíamente, se informará al banco de sangre o servicio de transfusión y se acompañará de las muestras correspondientes. 217B50002-009-05



REPORTE DE REACCIONES TRANSFUSIONALES

El formato “Reporte de Reacciones Transfusionales” 217B50002-009-05 será utilizado para realizar la notificación de una reacción transfusional al banco de sangre o servicio de transfusión que otorgó el(los) producto(s) sanguíneo(s), con el fin de dar el seguimiento correspondiente a la(s) unidad(es) transfundida(s) y al paciente. El responsable del llenado de este formato es el médico tratante. Se llena en original y dos copias entregándose al mismo banco de sangre, al servicio médico que realizó la transfusión y para el expediente clínico. NUMERO CONCEPTO 1 Establecimiento que realizó pruebas de compatibilidad

DESCRIPCION Nombre completo y/o institución del banco de sangre o servicio de transfusión que realizó las pruebas de compatibilidad sanguínea.

2

Fecha

Día, mes y año en que realiza el reporte.

3

Nombre del Receptor

Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del paciente que recibió la transfusión de productos sanguíneos.

4

Transfundido en

Nombre completo y/o institución en la que se llevó a cabo la transfusión de productos sanguíneos.

5

Expediente

Número de expediente del paciente transfundido.

6

Cama

Número de cama del paciente transfundido.

7

Género

Género del paciente transfundido (femenino o masculino).

8

Edad

Años cumplidos del paciente transfundido.

9

Componente

Producto sanguíneo que le fue transfundido al paciente (CE, PFC, CP, CRIO o ST).

10

Volumen transfundido

Mililitros transfundidos del producto sanguíneo en cuestión.

11

Fecha de transfusión

Día, mes y año en que dio inicio la transfusión.

12

Hora de inicio

Hora en que dio inicio la transfusión.

13

Hora de término

Hora en que concluye o se interrumpe la transfusión.

14

Temperatura al inicio

Grados centígrados registrados con termómetro axilar en el paciente antes de iniciar la transfusión.

15

Temperatura al término

Grados centígrados registrados con termómetro axilar en el paciente al término o interrupción de la transfusión.



NUMERO CONCEPTO 16 F.C. al inicio

DESCRIPCION Pulsaciones registradas en el paciente al iniciar la transfusión.

17

F.C. al término

Pulsaciones registradas en el paciente al término o interrupción de la transfusión.

18

Signos y síntomas de la Descripción clínica de signos y síntomas que presente el reacción transfusional paciente, considerados como propios de reacción transfusional.

19

Nombre y firma del médico o personal que hace el reporte

Nombre, apellido paterno, apellido materno y nombre(s) de quien realiza el reporte.


RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA DEL ISEM


Hoja para Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico Unidad Médica

Fecha

Nombre del Paciente

Cama / Cuarto

Servicio

No. Expediente

FECHA DE LA TRANSFUSION

NUM. DE UNIDAD

CONTE NIDO

HORA INICIO

SIGNOS VITALES SECUENCIA

ANTES DURANTE DESPUES ANTES DURANTE DESPUES ANTES DURANTE DESPUES ANTES DURANTE DESPUES ANTES DURANTE DESPUES

T.A.

F.C.

HORA TERMI NO

VOL. TRANSF.

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN APLICO LA TRANSFUSION

ESTADO GENERAL DEL PACIENTE Y OBSERVACIONES

TEMP.

________ ________

____ _____ ____ _____

________ ________

____ _____ ____ _____

________ ________

____ _____ ____ _____

________ ________

____ _____ ____ _____

________ ________

____ _____ ____ _____

RECOMENDACIONES: 1. EL SERVICIO CLINICO DEBERA MANTENER LA UNIDAD EN TEMPERATURA Y CONDICIONES ADECUADAS QUE ASEGUREN SU VIABILIDAD 2. ANTES DE CADA TRANSFUSION DEBERA VERIFICARSE LA IDENTIDAD DEL RECEPTOR Y DE LA UNIDAD DESIGNADA PARA ESTE. 3. NO DEBERA AGREGAR A LA UNIDAD NINGUN MEDICAMENTO O SOLUCION, INCLUSO LAS DESTINADAS PARA USO INTRAVENOSO, CON EXCEPCION DE SOLUCION SALINA AL 0.9% CUANDO ASI SEA NECESARIO. 4. LA TRANSFUSION DE CADA UNIDAD NO DEBERA EXCEDER DE 4 HRS. 5. LOS FILTROS DEBERÁN CAMBIARSE CADA 6 HRS. O CUANDO HUBIESEN TRANSFUNDIDO 4 UNIDADES. 6. DE PRESENTARSE UNA REACCION TRANSFUSIONAL, SUSPENDER INMEDIATAMENTE LA TRANSFUSION, NOTIFICAR AL MEDICO ENCARGADO Y REPORTARLA AL BANCO DE SANGRE, SIGUIENDO LAS INSTRUCCIONES SEÑALADAS EN EL FORMATO DE REPORTE QUE ACOMPAÑA A LA UNIDAD. 7. EN CASO DE NO TRANSFUNDIR LA UNIDAD, REGRESARLA AL BANCO DE SANGRE O SERVICIO DE TRANSFUSION, ANTES DE DOS HORAS TRANSCURRIDAS A PARTIR DE QUE LA UNIDAD SALIO DEL BANCO DE SANGRE O DEL SERVICIO DE TRANSFUSION.

217B50002-010-05

38

CATALOGO DE FORMATOS


HOJA PARA REGISTRO DE TRANSFUSIONES EN EL EXPEDIENTE CLINICO

El formato “Hoja para Registro de Transfusiones en el Expediente Clínico” 217B50002-01005 será utilizado para registrar todos los procesos de transfusión a los que se someta un paciente, con el fin de anexarlo a su expediente clínico y mantener un estricto control transfusional del mismo. El responsable del llenado es el médico tratante. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica

DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica donde se realiza la transfusión.

2

Fecha

Fecha en la que se llena el formato.

3

Nombre del paciente

Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del paciente.

4

Cama/cuarto

Número de cama o cuarto en el que se encuentra internado u hospitalizado el paciente.

5

Servicio

Servicio hospitalario en el que se encuentra el paciente.

6

Num. Expediente

Número de expediente asignado al paciente.

7

Fecha de la transfusión

Día, mes y año en que se realiza la transfusión.

8

Num. de unidad

Número de registro del producto sanguíneo que se va a transfundir.

9

Contenido

Producto sanguíneo que se va a transfundir (CE, PFC, CP, CRIO o ST).

10

Hora inicio

Hora en que se inicia la transfusión.

11

T.A.

Presión arterial del paciente antes, durante y después de la transfusión.

12

F.C.

Pulso del paciente antes, durante y después de la transfusión.

13

Temp.

Temperatura axilar del paciente antes, durante y después de la transfusión.

14

Hora término

Hora en que se suspende o termina la transfusión del producto sanguíneo.

15

Vol. Transf.

Mililitros de producto sanguíneo que se transfundieron al paciente.



NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 16 Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de aplicó la transfusión quien aplicó y supervisó la transfusión. 17

Estado general del paciente y observaciones.

Descripción clínica del estado general del paciente al término o interrupción de la transfusión y en su caso motivo de la interrupción.




Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes

Unidad Médica

Fecha

C. DOCTOR (A): _______________________________________________________________________________ RESPONSABLE DEL BANCO DE SANGRE: ________________________________________________________

SOLICITO A UD. SE NOS PROPORCIONE ________ UNIDAD (ES) DE _____________ DE GRUPO ___________ Y RH _______________ PARA SER TRANSFUNDIDO (S) AL PACIENTE _________________________________ __________________________________ EDAD _______ SEXO _______________ HTO. _______ HB. _________ TIPO DE TRANSFUSION: ALOGENICA ___ AUTOLOGA ___. DE LA CAMA No. _________ EXP. __________ DEL SERVICIO DE ______________________________________ DIAGNOSTICO _______________________________MOTIVO DE TRANSFUSION__________________________ PRESCRITA POR EL DOCTOR ___________________________________________________________________ PARA APLICARSE EL DIA ______________________ A LAS ____________HRS. ANTECEDENTES. TRANSFUSIONES PREVIAS: (SI) (NO) FECHA _____________________ DONDE __________________________________________________________ REACCIONES TRANSFUSIONALES: (SI) (NO) TIPO ______________________________________________ AGO. FUR _______________ GESTA ________________ PARA _________________ CESAREA __________________ ABORTOS __________ FUP. _________________ FUC _________________ FUA _________________________ INDUCIDO ________ ESPONTANEO _________ ISOINMUNIZACION M/F __________________ APLICACION GLOBULINA ANTI-D __________________________ POLITRANSFUNDIDO _______________________

Nombre o razón social del establecimiento _____________________________________________________________________________________________ Domicilio ____________________________________________________________ Tel. ______________________ Responsiva No. _____________________ Lic. Sanitaria ________________________________________________

ATENTAMENTE

_____________________________________________ Nombre y firma del responsable del banco de sangre o servicio de transfusión Sello del establecimiento 217B50002-011-05



SOLICITUD DE INTERCAMBIO INTERINSTITUCIONAL DE SANGRE Y SUS COMPONENTES

El formato “Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes” 217B50002-011-05 será utilizado por los responsables médicos autorizados de establecimientos no lucrativos del sector salud, con el fin de solicitar productos sanguíneos a bancos de sangre del Instituto de Salud del Estado de México. El responsable de verificar su correcto llenado es el Médico responsable del banco de sangre. Se llena en original y copia. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica

DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica que realiza la solicitud.

2

Fecha

Fecha en que se realiza la solicitud.

3

C. Doctor(a)

Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico responsable del banco de sangre a quien se dirige la solicitud.

4

Responsable del banco de sangre

Nombre completo e institución del banco de sangre a quien se realiza la solicitud.

5

Solicito a Ud. Se nos proporcione

Cantidad (con número) de productos sanguíneos que se solicitan.

6

Unidad(es) de

Tipo de producto sanguíneo solicitado (CE, PFC, CP, CRIO o ST).

7

De grupo

Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en base al sistema ABO.

8

Y Rh

Tipo de grupo sanguíneo del producto solicitado, en base al sistema Rh.

9

Para ser transfundido(s) Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del al paciente paciente que será transfundido con los productos solicitados.

10

Edad

Años cumplidos del paciente.

11

Sexo

Género del paciente (femenino o masculino).

12

Hto.

Porcentaje de glóbulos rojos circulantes en el paciente.

13

Hb.

Miligramos por mililitro de glóbulos rojos circulantes en el paciente.

14

Tipo de transfusión

Tipo de transfusión con la que se tratará al paciente (alogénica o autóloga).



NUMERO CONCEPTO 15 De la cama No.

DESCRIPCION Número de la cama en la cual se encuentra hospitalizado el paciente.

16

Exp.


17

Del servicio de

Nombre completo del servicio en el cual se encuentra hospitalizado el paciente.

18

Diagnóstico

Diagnósticos del paciente relacionados con el motivo de la transfusión.

19

Motivo de transfusión

Motivo por el cual el medico tratante solicita la transfusión de productos sanguíneos al paciente.

20

Prescrita por el doctor

Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del médico que indica la transfusión.

21

Para aplicarse el día

Día, mes y año en el que está programada la transfusión de productos sanguíneos al paciente.

22

A las

Hora en que está programada la transfusión de productos sanguíneos al paciente.

ANTECEDENTES

Este apartado del formato será llenado siempre sin excepción.

23

Transfusiones previas

Tachar con una “X” una sola opción: Si o No, en base a los antecedentes transfusionales del paciente.

24

Fecha

Día, mes y año en el que paciente recibió su última transfusión. *NOTA: En caso de que la respuesta al punto anterior sea No, se trazará un guión en este punto.

25

Donde

Localidad, municipio y entidad en la que el paciente recibió su última transfusión. *NOTA: En caso de que la respuesta al punto 23 sea No, se trazará un guión en este punto.

26

Reacciones transfusionales

Tachar con una “X” solo una opción: Si o No, en base a los antecedentes transfusionales del paciente.

27

Tipo

Tipo de reacción(es) postransfusionales que halla presentado el paciente. *NOTA: En caso de que la respuesta al punto anterior sea No, se trazará un guión en este punto.

28

AGO (Antecedentes ginecobstétricos)

Este apartado del formato será llenado sólo cuando el paciente a transfundir sea del sexo femenino. En caso de que sea masculino este apartado quedará en blanco.

FUR

Día, mes y año de la última regla de la paciente.



NUMERO CONCEPTO 29 GESTA

DESCRIPCION Número de embarazos que ha tenido la paciente en toda su vida.

30

PARA

Número de partos que ha tenido la paciente en toda su vida.

31

Cesárea

Número de cesáreas que ha tenido la paciente en toda su vida.

32

Abortos

Número de abortos que ha tenido la paciente en toda su vida.

33

FUP

Día, mes y año del último parto de la paciente.

34

FUC

Día, mes y año de la última cesárea de la paciente.

35

FUA

Día, mes y año del último aborto de la paciente.

36

Inducido

Escribir Si o No considerando el motivo del último aborto de la paciente.

37

Espontáneo

Escribir Si o No considerando el motivo del último aborto de la paciente.

38

Isoinmunización M/F

Escribir Si o No según los antecedentes isoinmunización materno infantil de la paciente.

39

Aplicación globulina Anti-D

Escribir Si o No según los antecedentes con globulina AntiD que tenga la paciente.

40

Politransfundido

Escribir Si o No en base a los antecedentes transfusionales del paciente.

41

Nombre o razón social del establecimiento

Nombre o razón social del establecimiento que solicita los productos sanguíneos al ISEM.

42

Domicilio

Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad, municipio y entidad en el cual se encuentra ubicado el establecimiento que solicita los productos sanguíneos.

43

Tel.

Número telefónico del domicilio descrito en el punto 41.

44

Responsiva No.

Número de registro del responsable médico autorizado del banco de sangre o servicio de transfusión que solicita los productos sanguíneos.

45

Licencia sanitaria

Número de licencia sanitaria otorgada por el CNTS o por COFEPRIS al banco de sangre o servicio de transfusión que solicita los productos sanguíneos.

de



NUMERO CONCEPTO 46 Nombre y firma del responsable del banco de sangre o servicio de transfusión

DESCRIPCION Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del médico responsable autorizado del banco de sangre o servicio de transfusión que solicita los productos sanguíneos.

47

Sello del establecimiento que realiza la solicitud de productos de sangre.

Sello del establecimiento




Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos Por: (

) Sangre

(

) Plasma

(

) C.E.

DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Otros: ________________________________________ Nombre: ( ) Ordinaria

( ) Urgente

Operación el día ____________________ a las _________hs. Reserva ___________ ml.

Grupo sanguíneo A.B.O. ________ Rh° (D) _________ ( ) Se ignora Diagnóstico __________________________________ HB. _______ HTO. _______ Edad ____________ Género _ ___________________ ¿Transfusiones previas? ( ) Si ( )No ¿Reacciones postransfusionales? ________________ Fecha de la última __________________ ¿Embarazos previos? ( ) Si ( ) No ¿Productos con enfermedad hemolítica? ( ) Si ( )No ( ) Externo ( ) Hospitalizado Servicio ______________________________________ No. de cama __________ Expediente _________________ Solicita __________________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs. Recibió la solicitud _________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.

217B50002-012-05

Tener disponible para aplicación inmediata ( ) o en quirófano ( ) ___________ ml.

PARA SERVICIO DE TRANSFUSION (ccp. Servicio hospitalario y Expediente) Gobierno del Estado de México Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos

Por: (

) Sangre

(

) Plasma

(

) C.E.

DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Otros: ________________________________________ Nombre: ( ) Ordinaria

( ) Urgente

Operación el día ____________________ a las _________hs.

Reserva ___________ ml.

Grupo sanguíneo A.B.O. ________ Rh° (D) _________ ( ) Se ignora Diagnóstico __________________________________ HB. _______ HTO. _______ Edad ____________ Género _ ___________________ ¿Transfusiones previas? ( ) Si ( )No ¿Reacciones postransfusionales? _________________ Fecha de la última __________________ ¿Embarazos previos? ( ) Si ( ) No ¿Productos con enfermedad hemolítica? ( ) Si ( )No ( ) Externo ( ) Hospitalizado Servicio ______________________________________ No. de cama __________ Expediente _________________ Solicita __________________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs. Recibió la solicitud _________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs. PARA SERVICIO DE TRANSFUSION (ccp. Servicio hospitalario y Expediente)


217B50002-012-05

Tener disponible para aplicación inmediata ( ) o en quirófano ( ) ___________ ml.


EGRESO INTRAHOSPITALARIO DE COMPONENTES SANGUINEOS RESULTADOS DE COMPATIBILIDAD No. DE BOLSA

NOMBRE DONADOR

RECEPTOR GPO. ______ Rh. ______ GRUPO Rh

Mayor

Menor

Coombs

AUTOCONTROL RESULTADOS C=Compatibles I=Incompatibles OTROS ESTUDIOS: ___________________________________________________________________ OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________ HORA Y FECHA DE SOLICITUD DE PBAS. COMP: __________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN EFECTUO PBAS. COMP: ______________________________________________ HORA Y FECHA DE ENTREGA DE PRODUCTOS: ___________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA LOS PRODUCTOS: _________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LOS PRODUCTOS: ____________________________________________ 217B50002-012-05

EGRESO INTRAHOSPITALARIO DE COMPONENTES SANGUINEOS RESULTADOS DE COMPATIBILIDAD No. DE BOLSA

NOMBRE DONADOR

RECEPTOR GPO. ______ Rh. ______ GRUPO Rh

Mayor

Menor

Coombs

Otros

AUTOCONTROL RESULTADOS C=Compatibles I=Incompatibles OTROS ESTUDIOS: ___________________________________________________________________ OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________ HORA Y FECHA DE SOLICITUD DE PBAS. COMP: __________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN EFECTUO PBAS. COMP: ______________________________________________ HORA Y FECHA DE ENTREGA DE PRODUCTOS: ___________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA LOS PRODUCTOS: _________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LOS PRODUCTOS: ____________________________________________ 217B50002-012-05



SOLICITUD INTRAHOSPITALARIA DE COMPONENTES SANGUINEOS

El formato “Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguíneos” 217B50002-012-05 será utilizado para solicitar productos sanguíneos al banco de sangre o servicio de transfusión del hospital en el cual está hospitalizado el paciente, con el fin de que se realicen las pruebas de compatibilidad correspondientes para su uso terapéutico. El responsable del llenado de este formato es el médico tratante. Se llena en original y dos copias. NUMERO

CONCEPTO

DESCRIPCION ANVERSO DEL FORMATO

1

DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del paciente para quien se solicitan los productos sanguíneos.

2

Por

Cruzar con una “X” una sola opción: Sangre, Plasma o C.E.

3

Otros

Tipo de producto sanguíneo solicitado. *NOTA: Solo será llenado este punto si la opción deseada no está descrita en el punto anterior.

4

Ordinaria

Cruzar con una “X” el paréntesis solo en caso de que el producto sanguíneo solicitado sea para uso terapéutico programado.

5

Urgente

Cruzar con una “X” el paréntesis solo en caso de que el producto sanguíneo solicitado sea para uso terapéutico urgente.

6

Operación el día

Día, mes y año en que se recibe la solicitud. *NOTA: Este punto será llenado por el personal del banco de sangre o servicio de transfusión que reciba la solicitud.

7

A las

Hora en la que se recibe la solicitud. *NOTA: Este punto será llenado por el personal del banco de sangre o servicio de transfusión que reciba la solicitud.

8

inmediata

Cruzar con una “X” solo en caso de que se requieran los productos sanguíneos de forma inmediata.

9

o en quirófano

Cruzar con una “X” solo en caso de que se requieran los productos sanguíneos durante el transoperatorio del paciente.

10

Reserva

Mililitros del producto sanguíneo solicitado que el médico tratante desea que sean cruzados para uso terapéutico posterior.

11

Grupo sanguíneo ABO

Tipo de sangre del sistema ABO del paciente.



NUMERO CONCEPTO 12 y Rh (D)

DESCRIPCION Tipo de sangre del sistema Rh del paciente.

13

Se ignora

Cruzar con una “X” sólo en caso de que se desconozca el tipo de sangre del paciente.

14

Diagnóstico

Diagnóstico(s) motivo(s) de la solicitud de productos sanguíneos.

15

Hb.

Miligramos por mililitro de glóbulos rojos que tiene el paciente en sangre circulante.

16

Hto.

Porcentaje de glóbulos rojos que tiene el paciente en sangre circulante.

17

Edad

Años cumplidos por el paciente.

18

Género

Género al que pertenece el paciente (femenino o masculino).

19

Transfusiones previas

Tachar con una “X” sólo una opción: Si o No, en base a los antecedentes transfusionales del paciente.

20

Reacciones postransfusionales

Si o No.

21

Fecha de la última

Día, mes y año en la que el paciente presentó reacción postranfusional por última vez.

22

Embarazos previos

Cruzar con una “X” solo una opción: Si o No.

23

Productos con enfermedad hemolítica

Cruzar con una “X” solo una opción: Si o No.

24

Externo

Cruzar con una “X” solo en caso de que el paciente no se encuentre internado en el hospital.

25

Hospitalizado

Cruzar con una “X” solo en caso se encuentre ya hospitalizado.

26

Servicio

Nombre del servicio en el que se encuentra hospitalizado el paciente.

27

No. de cama

Número de cama asignada al paciente.

28

Expediente


29

Solicita

Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del médico tratante que solicita los productos sanguíneos.

30

Fecha

Fecha en la que se solicitan los productos sanguíneos.



NUMERO CONCEPTO 31 Hora

DESCRIPCION Hora en la que se solicitan los productos sanguíneos.

32

Recibió la solicitud

Nombre de la persona que recibe la solicitud.

33

Fecha

Fecha en la que se recibe la solicitud.

34

Hora

Hora en la que se recibe la solicitud. REVERSO DEL FORMATO

Responsable del llenado: Químico(a) o Técnico(a) Laboratorista Clínico(a) que realiza las pruebas de compatibilidad sanguínea. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 35 Receptor Gpo. Resultado del tipo de sangre del individuo que recibirá el tejido sanguíneo (paciente) en base al sistema ABO. 36

Rh

Resultado del tipo de sangre del paciente en base al sistema Rh.

37

No. de bolsa

Número de registro de la(s) unidad(es) utilizada(s) para realizar las pruebas de compatibilidad.

38

Nombre donador

Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del(los) individuo(s) que donó el tejido sanguíneo de la(s) unidad(es) en cuestión.

39

Grupo Rh

Tipo de sangre del donador en base al sistema ABO y Rh.

40

Mayor

Resultado de la prueba mayor de compatibilidad sanguínea (C=Compatible o I=Incompatible).

41

Menor

Resultado de la prueba menor de compatibilidad sanguínea (C=Compatible o I=Incompatible).

42

Coombs

Resultado de la prueba de Coombs (C=Compatible o I=Incompatible).

43

“En blanco”

Resultado de otras pruebas específicas que se realicen (C=Compatible o I=Incompatible). *NOTA: Describir el nombre de la prueba realizada.

44

Autocontrol

Resultado de la prueba de autocontrol (C=Compatible o I=Incompatible).

45

Otros estudios

Otros estudios realizados y resultados de los mismos. Ej. Anticuerpos irregulares.

46

Observaciones

Describir cualquier eventualidad en las pruebas de compatibilidad realizadas.



NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 47 Hora y fecha de solicitud Hora, día, mes y año en el que se solicita la realización de de pbas. comp. las pruebas de compatibilidad. 48

Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de efectuó pbas. comp. quien realizó las pruebas de compatibilidad.

49

Hora y fecha de entrega Hora, día, mes y año en que se entregan los productos de productos sanguíneos.

50

Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de entrega los productos quien entrega los productos sanguíneos.

51

Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de recibe los productos quien recibe los productos sanguíneos.




Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos Relación de muestras enviadas del:

Banco de Sangre

Puesto de Sangrado

Al Banco de Sangre Fecha de Extracción

Fecha de Envío

Hora de Envío

Responsable del Envío

Firma

Fecha y Hora de Llegada

Recibió

NUMERO PROGRESIVO

SEXO

RESULTADOS

NOMBRE DEL DISPONENTE

OTROS

M

F

VIH

AgSHB

HVC

CHAGAS

Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________________________ Sello del banco de sangre que recibe: 217B50002-026-05

52



SOLICITUD INTERINSTITUCIONAL DE ESTUDIOS SEROLOGICOS

El formato “Solicitud Interinstitucional de Estudios Serológicos” 217B50002-026-05 será utilizado para que los responsables médicos de bancos de sangre del sector salud público y social soliciten a un banco de sangre del ISEM la realización de estudios serológicos de unidades de sangre, con el fin de liberar los productos sanguíneos correspondientes. El responsable del llenado de este formato es el médico responsable del banco de sangre. NUMERO CONCEPTO 1 Relación de muestras enviadas del

DESCRIPCION Nombre completo e institución del banco de sangre que envía las muestras sanguíneas para la realización de estudios serológicos.

2

Al banco de sangre

Nombre completo e institución del banco de sangre al cual se le envían las muestras sanguíneas.

3


Día, mes y año en que se realizó la extracción de las muestras sanguíneas que se envían.

4

Fecha de envío

Día, mes y año en la que salen del banco de sangre las muestras de sangre a enviar.

5

Hora de envío

Hora en la que salen las muestras sanguíneas del banco de sangre para su envío.

6

Responsable del envío

Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del responsable médico del banco de sangre que envía las muestras sanguíneas.

7

Firma

Firma del médico responsable del banco de sangre que envía las muestras sanguíneas.

9

Fecha y hora de llegada Hora, día, mes y año en el que el banco de sangre destinatario recibe las muestras de sangre.

10

Recibió

Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de quien recibe las muestras de sangre en el banco de sangre destinatario.

11

Número progresivo

Número asignado a la muestra de sangre correspondiente.

12

Nombre del disponente

Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del disponente de la muestra de sangre.

13

Sexo M

Cruzar con una “X” solo en caso de que el sexo del disponente sea masculino.



NUMERO CONCEPTO 14 Sexo F

DESCRIPCION Cruzar con una “X” solo en caso de que el sexo del disponente sea femenino.

15

VIH

Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s) para determinar Virus de Inmunodeficiencia Adquirida.

16

AgSHB

Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s) para determinar Virus de Hepatitis B.

17

HVC

Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s) para determinar Virus de Hepatitis C.

18

Chagas

Resultado(s) del(los) estudio(s) serológico(s) realizado(s) para determinar Tripanosoma Cruzi.

19

Otros

Resultado(s) de cualquier otro estudio serológico realizado para la liberación de productos sanguíneos.

20

Observaciones

Describir cualquier eventualidad y/o especificación de las pruebas realizadas.

21

Sello del banco de sangre que recibe

Sello del banco de sangre que realizó los estudios serológicos.




Egreso de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional No. de Egreso

Fecha de Egreso

Hora de Egreso

Institución Dirección

No. de Licencia Sanitaria

Responsable

Paciente

Componente

Vol.

Unidad

Gpo.

Rh

Fecha extracción

Fecha caducidad

Donador Donador Donador Donador Donador Donador Donador TOTAL UNIDADES PARA USO EXCLUSIVO DEL SECTOR. COMPONENTES SANGUINEOS NEGATIVOS CONFORME A LA NOM A: AgSHB, VIH, VHC, VDRL/RPR, E. CHAGAS, BRUSELLA Y PLASMODIUM. PROHIBIDA SU COMERCIALIZACION.

CON PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD ______ SIN PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD ______ OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

Responsable Entrega ______________________________ Nombre y firma

Recibe _____________________________ Nombre y firma 217B50002-013-05



EGRESO DE SANGRE TOTAL Y SUS COMPONENTES POR INTERCAMBIO INTERINSTITUCIONAL

El formato “Egreso de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional” 217B50002-013-05 será utilizado por los bancos de sangre para entregar productos sanguíneos a quien los solicite mediante la “Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes”, con el fin de notificar al solicitante las características de las unidades otorgadas. Este formato deber ser llenado por el responsable del área de fraccionamiento y conservación o personal que realice las pruebas de compatibilidad sanguínea. Se llena en original y copia. NUMERO CONCEPTO 1 No. de egreso

DESCRIPCION Número consecutivo correspondiente al formato, de acuerdo al control que de ellos se realice.

2

Fecha de egreso

Día, mes y año en que se entregan los productos sanguíneos solicitados.

3

Hora

Hora en que se entregan los productos sanguíneos solicitados.

4

Institución

Nombre completo e institución a la que pertenece el banco de sangre que proporciona los productos sanguíneos.

5

Dirección

Calle, número exterior, número interior, colonia, localidad y/o municipio y entidad en la que se encuentra ubicado el banco de sangre que proporciona los productos sanguíneos.

6

No. de licencia sanitaria Número de la licencia sanitaria que autoriza establecimiento a funcionar como banco de sangre.

7

Responsable

Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del responsable médico del banco de sangre.

8

Paciente

Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del paciente a quien se le realizan las pruebas cruzadas de compatibilidad sanguínea. *NOTA: En caso de que la solicitud

al

no sea dirigida para un paciente en específico, trazar un guión en este rubro.

9

Componente

ST, CE, PFC, CP o CRIO

10

Vol.

Mililitros contenidos en la unidad de producto sanguíneo correspondiente.

11

Unidad

Número de registro de la unidad que se va a otorgar.



NUMERO CONCEPTO 12 Gpo.

DESCRIPCION Tipo de grupo sanguíneo de la unidad correspondiente, en base al sistema ABO.

13

Rh

Tipo de grupo sanguíneo de la unidad correspondiente, en base al sistema Rh.

14

Fecha extracción

Día, mes y año en el que se realizó la sangría para obtener la unidad correspondiente.

15

Fecha caducidad

Día, mes y año en que caducará el producto sanguíneo contenido en la unidad correspondiente.

16

Donador

Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del donador de tejido sanguíneo de la unidad correspondiente.

17

Con pruebas de compatibilidad

Cruzar con una “X” sólo en caso de haber realizado las pruebas de compatibilidad sanguínea necesarias para la transfusión.

18

Sin pruebas de compatibilidad

Cruzar con una “X” sólo en caso de que el(los) producto(s) solicitado(s) no están dirigidos a un paciente en específico.

19

Observaciones

Describir cualquier eventualidad o especificación relacionada con las unidades de sangre que se otorgan.

20

Responsable entrega

Nombre(s), apellido paterno y apellido materno de quien entrega los productos sanguíneos.

21

Recibe

Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de quien recibe los productos sanguíneos.




Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados Unidad Médica

Fecha

Rh GRUPO

POSITIVOS C.E.

P.F.C.

C.P.

NEGATIVOS CRIOS

C.E.

P.F.C.

C.P.

CRIOS

O A B AB 217B50002-014-05


Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados Unidad Médica

Fecha

Rh GRUPO

POSITIVOS C.E.

P.F.C.

C.P.

NEGATIVOS CRIOS

C.E.

P.F.C.

C.P.

CRIOS

O A B AB 217B50002-014-05



HOJA DIARIA DE HEMOCOMPONENTES LIBERADOS

El formato “Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados” 217B50002-014-05 será utilizado para notificar al responsable del banco de sangre la cantidad de productos liberados con los que cuenta el banco de sangre, con el fin de tener un control diario de los productos sanguíneos. Este formato deberá ser llenado por el responsable del área de fraccionamiento y conservación. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica 2

Fecha

DESCRIPCION Se anotará el nombre de la unidad médica donde se requisita el formato. Día, mes y año en que se llena este formato. COLUMNAS: POSITIVOS Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “O Rh positivo” liberados.

3

Columna: C.E. Fila: O

4

Columna: P.F.C. Fila: O

Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “O Rh positivo” liberados.

5

Columna: C.P. Fila: O

Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “O Rh positivo” liberados.

6

Columna: CRIOS Fila: O Columna: C.E. Fila: A

Cantidad de crioprecipitados tipo “O Rh positivo” liberados.

8

Columna: P.F.C. Fila: A

Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “A Rh positivo” liberados.

9

Columna: C.P. Fila: A

Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “A Rh positivo” liberados.

10

Columna: CRIOS Fila: A Columna: C.E. Fila: B

Cantidad de crioprecipitados tipo “A Rh positivo” liberados.

12

Columna: P.F.C. Fila: B

Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “B Rh positivo” liberados.

13

Columna: C.P. Fila: B

Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “B Rh positivo” liberados.

14

Columna: CRIOS Fila: B

Cantidad de crioprecipitados tipo “B Rh positivo” liberados.

7

11

Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “A Rh positivo” liberados.

Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “B Rh positivo” liberados.



NUMERO CONCEPTO 15 Columna: C.E. Fila: AB

DESCRIPCION Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “AB Rh positivo” liberados.

16

Columna: P.F.C. Fila: AB

Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “AB Rh positivo” liberados.

17

Columna: C.P. Fila: AB

Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “AB Rh positivo” liberados.

18

Columna: CRIOS Fila: AB

Cantidad de liberados.

NUMERO CONCEPTO 19 Columna: C.E. Fila: O

crioprecipitados

tipo

“AB

Rh

positivo”

COLUMNAS: NEGATIVOS DESCRIPCION Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “O Rh negativo” liberados.

20

Columna: P.F.C. Fila: O

Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “O Rh negativo” liberados.

21

Columna: C.P. Fila: O

Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “O Rh negativo” liberados.

22

Columna: CRIOS Fila: O

Cantidad de liberados.

23

Columna: C.E. Fila: A

Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “A Rh negativo” liberados.

24

Columna: P.F.C. Fila: A

Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “A Rh negativo” liberados.

25

Columna: C.P. Fila: A

Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “A Rh negativo” liberados.

26

Columna: CRIOS Fila: A Columna: C.E. Fila: B

Cantidad de crioprecipitados tipo “A Rh negativo” liberados.

28

Columna: P.F.C. Fila: B

Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “B Rh negativo” liberados.

29

Columna: C.P. Fila: B

Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “B Rh negativo” liberados.

30

Columna: CRIOS Fila: B

Cantidad de crioprecipitados tipo “B Rh negativo” liberados.

27

crioprecipitados

tipo

“O

Rh

negativo”

Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “B Rh negativo” liberados.



NUMERO CONCEPTO 31 Columna: C.E. FILA: AB

DESCRIPCION Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo “AB Rh negativo” liberados.

32

Columna: P.F.C. Fila: AB

Cantidad de plasmas frescos congelados tipo “AB Rh negativo” liberados.

33

Columna: C.P. Fila: AB

Cantidad de concentrados plaquetarios tipo “AB Rh negativo” liberados.

34

Columna: CRIOS Fila: AB

Cantidad de crioprecipitados tipo “AB Rh negativo” liberados.




PRODUCTO

Tipo de sangre:

Rh:

Hematocrito Hemoglobina VHC VIH VDRL Ags HB Brucella Chagas

No. de unidad:

Conservar a: ___________ °C

Volumen: ______________ ml.

Disponente:

Extracción: _____________________ Caducidad: _____________________

Hora de extracción: _______________________

Anticoagulante: __________________________ 217B50002-015-05



PRODUCTO

El formato “Producto” 217B50002-015-05 será utilizado para etiquetar los productos sanguíneos fraccionados con el fin de identificarlos. El responsable del llenado de este formato es el médico responsable del área de fraccionamiento y conservación. NUMERO CONCEPTO 1 Producto

DESCRIPCION Producto sanguíneo del que se trate (concentrado eritrocitario, plasma fresco congelado, plasma envejecido, concentrado plaquetario o crioprecipitado).

2

Tipo de sangre

Tipo de sangre en base al sistema ABO.

3

Rh

Tipo de sangre en base al sistema Rh.

4

Hematocrito

Porcentaje de eritrocitos determinados en la muestra del disponente.

5

Hemoglobina

Microgramos por mililitro de eritrocitos determinados en el disponente.

6

VHC

Resultado de la prueba de hepatitis C realizada al suero del disponente.

7

VIH

Resultado de la prueba de Virus de Inmunodeficiencia Adquirida realizada al suero del disponente.

8

VDRL

Resultado de la prueba para la determinación de sífilis realizada al suero del disponente.

9

Ags HB

Resultado de la prueba de hepatitis B realizada al suero del disponente.

10

Brucella

Resultado de la prueba para la determinación de brucella realizada al suero del disponente.

11

Chagas

Resultado de la prueba de Chagas realizada al suero del disponente.

12

No. De unidad

Número de registro asignado a la unidad correspondiente.

13

Conservar a

Grados centígrados a los que debe de conservarse el producto sanguíneo en cuestión.

14

Volumen

Mililitros de productos sanguíneos contenidos en la bolsa.



NUMERO CONCEPTO 15 Disponente

DESCRIPCION Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del donador.

16

Extracción

Día, mes y año en el que se realizó la sangría para obtener la unidad de sangre total.

17

Caducidad

Día, mes y año en el que el producto sanguíneo contenido en la bolsa va a caducar.

18

Hora de extracción

Hora en el que se realizó la sangría para obtener la sangre total del donador.

19

Anticoagulante

Nombre completo del anticoagulante contenido en la bolsa recolectora de sangre.



Gobierno del Estado de Instituto de Salud del Estado de Mé i Coordinación de Mé i Centro S l d Estatal de la Transfusión S í

PRUEBAS CRUZADAS COMPATIBLES

DISPONENTE: RECEPTOR: No. de unidad: GPO. SANGUINEO Y RH: INSTITUCION:

FECHA

HORA

PRODUCTO:

217B50002-016-05



PRUEBAS CRUZADAS COMPATIBLES

El formato “Pruebas Cruzadas Compatibles” 217B50002-016-05 será utilizado para etiquetar los productos sanguíneos solicitados para transfundir a un paciente con el fin de notificar al médico tratante las características de la unidad que se le envía. Este formato deberá ser llenado por el médico responsable del área de fraccionamiento y conservación. El responsable del llenado del catálogo es el médico. NUMERO CONCEPTO 1 Disponente

DESCRIPCION Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del donador del tejido sanguíneo.

2

Receptor

Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del paciente que recibirá por transfusión el producto sanguíneo.

3

No. de unidad

Número de registro de la unidad correspondiente.

4

Gpo. sanguíneo y Rh

Tipo de sangre de acuerdo al sistema ABO y Rh.

5

Institución

Nombre completo e institución a la cual se envía el producto sanguíneo.

6

Fecha

Día, mes y año en el que se envía el producto sanguíneo.

7

Hora

Hora en la que se envía el producto sanguíneo.

8

Producto

Producto sanguíneo contenido en la unidad enviada.




Control de Calidad Suero de Coombs Unidad Médica

Fecha

CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemólisis Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5%

37°C 4 - 6°C

Avidez células al 10% Titulación células al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien realizó: ___________________________________________ 217B50002-017-05



CONTROL DE CALIDAD SUERO DE COOMBS

El formato “Control de Calidad Suero de Coombs” 217B50002-017-05 será utilizado para realizar el control de calidad del Suero de Coombs, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica

DESCRIPCION Nombre de la Unidad Médica que expide el formato.

2

Fecha

Día, mes y año en el que se realiza el llenado del formato.

3

CARACTERISTICAS FÍSICAS Nombre comercial del Nombre completo del reactivo impreso en la etiqueta. reactivo

4

Marca

Marca del reactivo impreso en la etiqueta.

5

Procedencia

Compra emergente o compra por licitación.

6

Fecha de caducidad

Día, mes y año en el que caducará el reactivo, impresa en la etiqueta.

7

Lote

Número de lote al que pertenece el reactivo, impreso en la etiqueta.

8

Instructivo o inserto

Tiene o no tiene.

9

Etiqueta

Color de la etiqueta.

10

Tapón

Color del tapón y color de la rosca.

11

Color

Color del reactivo.

12

Apariencia o aspecto

Características transparente.

13

ALMACENAMIENTO Temperatura

14

Refrigerador

del

reactivo:

Turbio,

cristalino

o

Temperatura en grados centígrados que registra el refrigerador que conserva al reactivo en el momento de sacarlo para su análisis. Nombre o número del refrigerador en el cual se está conservando al reactivo.



CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis 16

Aglutinaciones inespecíficas

17

Especificidad células al 5%: 37°C

18

Especificidad células al 5%: 4 - 6°C

19

Avidez células al 10%

20

Titulación células al 2%

21

Potencia

22

Resultado final

23

Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de realizó quien realiza el control de calidad.




Control de Calidad Albumina Humana Unidad Médica

Fecha

CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Aglutinaciones inespecíficas Potencialización Resultado final

Nombre y firma de quien realizó: ___________________________________________ 217B50002-018-05



CONTROL DE CALIDAD ALBUMINA HUMANA

El formato “Control de Calidad Albumina Humana” 217B50002-018-05 será utilizado para realizar el control de calidad de la albúmina humana, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado es el(la) químico(a) o o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica


2

Fecha


3

CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta. reactivo

4

Marca

Marca impresa en la etiqueta del reactivo.

5

Procedencia

Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: Compra emergente o Compra por licitación.

6

Fecha de caducidad

Día, mes y año en el que caducará el reactivo, impreso en la etiqueta.

7

Lote


8


Tiene o no tiene, en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto.

9

Etiqueta


10

Tapón

Color del bulbo y color de la rosca del tapón.

11

Color

Color del reactivo.

12


Turbio o transparente.

13


14

Refrigerador

Temperatura en grados centígrados del refrigerador en el que se conserva el reactivo en cuestión, al momento de sacarlo para su análisis. Nombre del refrigerador y/o número.



CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO 15 Aglutinaciones inespecíficas

DESCRIPCION

16

Potencialización

17

Resultado final

18


Pasa o no pasa




Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A” Unidad Médica

Fecha


37°C 4 - 6°C

Avidez células al 10% Titulación células al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________ 217B50002-019-05



CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “A”

El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “A” 217B50002-019-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti A, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado de este formato es el(la) químico(a) o o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica


2

Fecha

Día, mes y año en el que se realiza el análisis del antisuero.

3

CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del Nombre completo del reactivo impreso en la etiqueta. reactivo

4

Marca


5

Procedencia


6

Fecha de caducidad


7

Lote


8



9

Etiqueta


10

Tapón


11

Color

Color del reactivo.

12



13


14

Refrigerador




CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis Si o No, en base al análisis con células control. 16

Aglutinaciones inespecíficas

Si o No, en base al análisis con células control.

17

Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 37°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se mide calificando con cruces)

18

Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 4 - 6°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se mide calificando con cruces)

19


Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos frente a los antígenos que les dieron origen medido en tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la media de valores de dos ensayos).

20


Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la mayor dilución a la que se observa aglutinación macroscópica. Ejemplo: Tubo 11, 1:2048

21

Potencia

Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de reaccionar con los anticuerpos respectivos. Se mide calificando con puntos.

22

Resultado final

Pasa o no pasa. En base a los análisis realizados, quien realiza el control de calidad determina la calidad del reactivo y lo califica.

23





Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B” Unidad Médica

Fecha


37°C 4 - 6°C




CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “B”

El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “B” 217B50002-020-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti B, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado de este formato es el(la) químico(a) o o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica

DESCRIPCION Nombre completo de la unidad médica donde se requisita el formato. Día, mes y año en el que se realiza el llenado del formato.

2

Fecha

3

CARACTERISTICAS FÍSICAS Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta. reactivo

4

Marca


5

Procedencia

Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: compra emergente o compra por licitación.

6

Fecha de caducidad


7

Lote


8



9

Etiqueta


10

Tapón


11

Color

Color del reactivo.

12



13


14

Refrigerador




CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemólisis Si o No, en base al análisis con células control. 16 17

Aglutinaciones Si o No, en base al análisis con células control. inespecíficas Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 37°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 37°C (Se mide calificando con cruces)

18


19



20



21

Potencia


22

Resultado final


23





Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB” Unidad Médica

Fecha CARACTERISTICAS FISICAS

Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemólisis Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5%

37°C 4 - 6°C




CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “AB”

El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “AB” 217B50002-021-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero de hemoclasificador Anti AB, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica

DESCRIPCION Nombre completo de la unidad médica que requisita el formato.

2

Fecha


3


4

Marca


5

Procedencia


6

Fecha de caducidad


7

Lote


8



9

Etiqueta


10

Tapón


11

Color

Color del reactivo.

12



13


14

Refrigerador






18


19



20



21

Potencia


22

Resultado final


23





Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D” Unidad Médica

Fecha

CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapón Color Apariencia o aspecto Temperatura

Almacenamiento

Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES

Hemólisis Aglutinaciones inespecíficas Especificidad células al 5%

37°C 4°C

Avidez células al 40% Titulación

Células al 2% ASB Células al 11% SSI

Potencia Resultado final

Nombre y firma de quien realizó: _________________________________________________________ 217B50002-022-05



CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI “D”

El formato “Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti “D” 217B50002-022-05 será utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti D, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica

DESCRIPCION Nombre completo de la unidad médica que requisita el formato.

2

Fecha


3


4

Marca


5

Procedencia

Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: compra emergente o compra por licitación.

6

Fecha de caducidad


7

Lote


8



9

Etiqueta


10

Tapón


11

Color

Color del reactivo.

12



13


14

Refrigerador






18

Especificidad células al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 4°C reaccionar solamente con los antígenos que les dieron origen medido por comparación y descarte a 4-6°C (Se mide calificando con cruces)

19


20

TITULACIÓN: Células al Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes 2% ASB en el reactivo para grupos sanguíneos expresado como la mayor dilución a la que se observa aglutinación macroscópica. Ejemplo: Tubo 11, 1:2048

21

TITULACIÓN: Células al Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de 11% SSI reaccionar con los anticuerpos respectivos. Se mide calificando con puntos.

22

Potencia


23

Resultado final

Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de quien realiza el control de calidad.

24






Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios Unidad Médica

No. prog.

Fecha fracciona miento

Unidad

Fecha caducidad

Hora

Aditivo

Peso

Vol.

Hemólisis

Hto.

Leucos ml x 10

Leucos totales x 10

% Leucorreducción

Nombre y firma de quien realizó

217B50002-023-05

85



BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA CONCENTRADOS ERITROCITARIOS

El formato “Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios” 217B50002023-05 será utilizado para realizar el control de calidad de los concentrados eritrocitarios almacenados en un banco de sangre o servicio de transfusión, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado de éste formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Médica

DESCRIPCION Nombre completo de la Unidad Médica donde se realiza la bitácora.

2

COLUMNA: No. prog.

Número progresivo correspondiente.

3

COLUMNA: Fecha fraccionamiento

Día, mes y año en que se fraccionó la unidad de sangre total para obtener el concentrado eritrocitario correspondiente.

4

COLUMNA: Unidad

Número asignado a la unidad en cuestión.

5

COLUMNA: Fecha caducidad

Día, mes y año en el que el concentrado eritrocitario caducará.

6

COLUMNA: Hora

Hora en la que se fraccionó la sangre total para obtener el concentrado eritrocitario.

7

COLUMNA: Aditivo

Nombre completo del anticoagulante contenido en la bolsa satélite donde se recolecta el concentrado eritrocitario.

8

COLUMNA: Peso

Gramos que pesa la unidad de concentrado eritrocitario.

9

COLUMNA: Vol.

Mililitros de concentrado eritrocitario contenidos en la bolsa.

10

COLUMNA: Hemólisis

Si o No: en base a la presencia o no de hemólisis en el concentrado eritrocitario.

11

COLUMNA: Hto.

Porcentaje de eritrocitos contenidos en la unidad.

12

COLUMNA: Leucos ml.x10

Número de leucocitos obtenidos de una muestra del concentrado eritrocitario procesado en equipo COULTER

13

COLUMNA: Leucos totales x10

Número de leucocitos en el volumen total del concentrado eritrocitario contenido en la bolsa.

14

COLUMNA: % leucorreducción

Porcentaje de leucorreducción obtenido.

15

COLUMNA: Nombre y firma de quien realizó

Apellido paterno y firma de quien realizó el control de calidad. CATALOGO DE FORMATOS 86



Bitácora de Control de Calidad para Concentrados Plaquetarios No. prog.

Fecha obtención

Unidad

Peso

Vol.

pH

G.R.

Leucos totales

% Leucorreducción

Plaquetas totales

Rendimiento


217B50002-025-05

87



BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA CONCENTRADOS PLAQUETARIOS

El formato “Bitácora de Control de Calidad de Concentrados Plaquetarios” 217B50002-02505 será utilizado para realizar el control de calidad de concentrados plaquetarios almacenados en un banco de sangre, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) Químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO 1 COLUMNA: No. prog.

DESCRIPCION Número progresivo correspondiente.

2

COLUMNA: Fecha obtención

Día, mes y año en que se fraccionó la unidad de sangre total para obtener el concentrado plaquetario correspondiente.

3

COLUMNA: Unidad


4

COLUMNA: Peso

Gramos que pesa la unidad de concentrado plaquetario.

5

COLUMNA: Vol.

Mililitros de concentrado plaquetario en la bolsa.

6

COLUMNA: pH

Ph de la unidad.

7

COLUMNA: G.R.

Resultado de la cuenta de glóbulos rojos realizado a la unidad.

8

COLUMNA: Leucos totales COLUMNA: % leucorreducción

Resultado de la cuenta leucocitaria realizado a la unidad.

10

COLUMNA: Plaquetas totales

Resultado de la cuenta plaquetaria obtenida en la unidad.

11

COLUMNA: Rendimiento

Rendimiento obtenido de la unidad.

12


Apellido paterno y firma de quien realizó el control de calidad.

9

Resultado del porcentaje de leucorredución realizado a la unidad.




Bitácora de Control de Calidad para Sangre Total No. prog.

Fecha obtención

Unidad

Tiempo de extracción

Inicio

Peso

Vol.

Anticoagula nte

Hemólisis Aire y/o coágulos

Gpo Rh

Hto

Hb

Leucos ml x 10

Plaquet ml x 10

Plaquet totales

Nombre de quien realizó

Término

217B50002-028-05

89



BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA SANGRE TOTAL

El formato “Bitácora de Control de Calidad para Sangre Total” 217B50002-028-05 será utilizado para realizar el control de calidad de la sangre total obtenida en un banco de sangre o enviada por un puesto de sangrado, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO 1 COLUMNA: No. prog.


2

COLUMNA: Fecha obtención

Día, mes y año en que se realizó la sangría para obtener la unidad de sangre correspondiente.

3

COLUMNA: Unidad


4

COLUMNA: Tiempo de extracción / inicio

Hora en la que inicia la recolección de la sangre total contenida en la unidad.

5

COLUMNA: Tiempo de extracción / término

Hora en la que termina la recolección de la sangre total contenida en la unidad.

6

COLUMNA: Peso

Gramos que pesa la unidad de sangre total.

7

COLUMNA: Vol.

Mililitros de sangre total recolectada en la bolsa.

8

COLUMNA: Anticoagulante

Tipo de anticoagulante usado en la bolsa de recolección

9

COLUMNA: Hemólisis

Presencia o no de hemólisis

10

COLUMNA: Aire y/o coágulos

Tamaño de la burbuja de aire expresado en milímetros y presencia o no de coagulos

11

COLUMNA: Gpo. Rh

Tipo de sangre recolectada en la unidad de acuerdo al sistema ABO y Rh.

12

COLUMNA: Hto

Porcentaje de eritrocitos contenidos en la unidad de sangre total.

13

COLUMNA: Hb

Miligramos por mililitro de eritrocitos contenidos en la unidad de sangre total.

14

COLUMNA: Leucos ml x Resultado de la cuenta leucocitaria contenida en la unidad 10



NUMERO CONCEPTO 15 COLUMNA: Plaquet ml x 10

DESCRIPCION Cuenta plaquetaria por mililitro contenida en la unidad

16

COLUMNA: Plaquet totales COLUMNA: Nombre y firma de quien realizó

Resultado de la cuenta plaquetaria total contenida en la unidad Iniciales de la persona que realizó el control de calidad.


Firma de quien realizó el control de calidad.

17 18




Bitácora de Control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados Unidad Médica

No. prog.

Fecha fracciona miento

Fecha

Unidad

Color apariencia

Peso

Vol.

G.R.


217B50002-024-05



BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD DE PLASMAS FRESCOS CONGELADOS

El formato “Bitácora de control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados” 217B50002024-05 será utilizado para realizar el control de calidad de los plasmas frescos congelados almacenados en un banco de sangre o servicio de transfusión, con el fin de mantener un registro escrito del análisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) químico(a) o técnico(a) laboratorista clínico(a) encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO 1 COLUMNA: No. prog.


2

COLUMNA: Fecha fraccionamiento

Día, mes y año en que se fraccionó la unidad de sangre total para obtener el plasma fresco congelado correspondiente.

3

COLUMNA: Unidad


4

COLUMNA: Color/apariencia

Color y/o apariencia del plasma fresco congelado.

5

COLUMNA: Peso

Gramos que pesa la unidad de plasma fresco congelado.

6

COLUMNA: Vol.

Mililitros de plasma fresco congelado en la bolsa.

7

COLUMNA: G.R.

Si o No, en base a la presencia o no de glóbulos rojos.

8


Apellido paterno y firma de quien realizó el control de calidad.



VI.- VALIDACION

_____________________________________________ DR. ENRIQUE GOMEZ BRAVO TOPETE DIRECTOR GENERAL DEL ISEM

___________________________________________ __________________________________________ LIC. HECTOR ALEJANDRO GUTIERREZ ORDAZ M. EN C.B. ALBERTO ERNESTO HARDY PEREZ Coordinador de Servicios de Salud Coordinador de Administración y Finanzas

___________________________________________ _________________________________________ L.A.E. MARTHA MEJIA MARQUEZ DR. LUIS ESTEBAN HOYO GARCIA DE ALVA Jefe de Unidad de Modernización Administrativa Director de Salud del ISEM

_________________________________________ DRA. ISIS MARIA LOPEZ BALTAZAR Jefe del Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea



VII.- CREDITOS

CF 088 Catalogo de Formatos de la Red de Bancos de Sangre, Puestos de Sangrado y Servicios de Transfusión Sanguínea del Instituto de Salud del Estado de México Secretaría de Salud Instituto de Salud del Estado de México Coordinación de Salud Centro Estatal de Transfusión Sanguínea Elaboró: Dra. Isis María López Baltazar M.A.S.S. Brenda Iliana Córdova Hernández Colaboración Especial: Dr. Eustaquio Martínez Martínez Dra. Iracema Sánchez Romo Q.F.B. Araceli Díaz Casillas Dra. Hilda Castro Vera Dr. Efraín Zaldívar Valdés Agradecimientos Dra. Reyna María de Lourdes López Gutiérrez. Responsable del BS del H.G. “ALM” Dr. Ignacio Juárez Tavera. Responsable del BS del H.G. de Cuautitlán Dr. Arturo Calderón Gómez. Responsable del BS del H.G. de Atizapán Dra. Patricia González González. Responsable del BS del H.G. de Ecatepec Dra. María Teresa Lozano Vega. Responsable del BS del H.G. de Tlalnepantla Dr. Octavio Escalona Hernández. Responsable del BS del H.G. de Tenancingo Dra. María Esther Arce Campuzano. Responsable del BS del H.G. de Tejupilco Dr. Pedro García Ramírez. Responsable del BS del H.G. de Nezahualcoyotl Dr. Armando González Hernández. Responsable del ST del H.G. de Naucalpan Responsables de su Integración. P.L.C.P .y A.P. Geovanna Paola Salazar Ortiz L.A.E. Martha Ivonne Romero Hernández C. José Luis García Rodríguez

Toluca, México Agosto, 2005



VIII. ACTUALIZACION

“RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM ”, Toluca, México, Agosto de 2005.
