KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA ... Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=
tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, ... Ada anak putus sekolah dalam keluarga. : a.
KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR NAMA BEASISWA : _________________________________ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Nama Lengkap :______________________________________________ NRP :______________________________________________ Fakultas :______________________________________________ Departemen :______________________________________________ Semester :______________________________________________ IPK :______________________________________________ Beasiswa yang pernah diterima : ______________________________________________ Beasiswa yang saat ini diterima : ______________________________________________ Email : ______________________________________________ No Hp : ______________________________________________ Asal Daerah : ______________________________________________ Besar BPMP : ______________________________________________ Status Orangtua : ______________________________________________ Ayah : a. Ada b. Almarhum Ibu : a. Ada b. Almarhum 14. Pekerjaan Orangtua/wali Bapak : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6=tukang ojek, 7=tukang cukur, 8=calo, 9=pensiunan, 10=guru non PNS, 11. Satpam, 12. Lainnya sebutkan……. Ibu : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6= pensiunan, 7=guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan……. 15. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3 16. Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3 17. Penghasilan keluarga per bulan : - Bapak : Rp__________________________________________________________ - Ibu : Rp__________________________________________________________ - Saudara : Rp__________________________________________________________ - Lainnya : Rp__________________________________________________________ 18. Pengeluaran Per bulan : Makan : Rp. _________________________________________________________ Fotocopy : Rp. _________________________________________________________ Transport : Rp. _________________________________________________________ Pulsa : Rp. _________________________________________________________ Kontrakan : Rp. _________________________________________________________ 19. Biaya KOST / Bulan / Tahun Rp. _______________________________________________ 20. Transportasi ke Kampus : a. Jalan Kaki b. Angkot c. Motor d. Mobil Sendiri/Orang Tua 21. Besar keluarga : ......orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar) 22. Anak ke ...... dari ...... bersaudara 23. Siapa saja tanggungan keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara ... orang d. Nenek/kakek e. Pembantu f. Lainnya 24. Luas Rumah : ...... p x ...... l 25. Luas Tanah : ...... p x ..... .l 26. Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp…….…..…./bulan 27. Ada anak putus sekolah dalam keluarga : a. Ada b. Tidak Ada 28. Kemampuan Berobat secara medis : a. Mampu b. Tidak mampu 29. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. Ya b. Tidak
1 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR 30. Predikat Lulus Asrama 31. Besar BPMP 32. Tabel Daftar Tanggungan Keluarga Keluarga Ayah Ibu Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 Kakek Nenek Saudara ............ ............ ............
: ________________________________________ : ________________________________________
Nama
Hubungan dalam Keluarga
L/P
Umur
BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELUARGA DAN PENDAFTAR Bantuan yang Diterima 1. 2. 3. 4. 5.
Ya
Tidak
Beras Miskin (Raskin)
Askeskin/Jamkesmas Bantuan Langsung Tunai (BLT)
Program Keluarga Harapan Beasiswa ketika SMA
2 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL No 1.
Pertanyaan Kepemilikan Rumah
2.
Dinding rumah
3.
Atap rumah
4.
Lantai rumah
6.
Ada berapa ruangan di rumah Sumber air untuk minum
7.
8.
Sumber air untuk mandi, cuci
9.
Tempat mandi dan mencuci
10.
Tempat BAB
11.
Daya listrik
Keterangan 1. Sendiri 2. Saudara 3. Kontrak 1. Bilik/kayu 2. Setengah tembok 3. Tembok 4. Lainnya.......... 1. Rumbia/daun kepala kering 2. Seng 3. Genteng 4. Lainnya.......... 1. Tanah 2. Kayu 3. Plester semen 4. Keramik 5. Lainnya..........
Jawaban
.................................................. 1. Sungai 2. Sumur/mata air 3. PAM 4. Lainnya.......... 1. Sungai 2. Sumur/mata air 3. PAM 5. Lainnya.......... 1. Sungai 2. Pancuran 3. WC umum 4. WC sendiri 5. Lainnya.......... 1. Di kebun 2. Di sungai/empang 3. WC umum 4. WC sendiri 5. Lainnya.......... .........watt
3 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
KUISIONER PENDAFTAR BEASISWA INSTITUT PERTANIAN BOGOR PEMILIKAN ASET
No 1
2
3
Jenis Aset
Ada
Tidak ada
Jumlah/ Luas
Merk & Type
Kondisi 1. Rusak 2. Baik
Status
Kendaraan 1. Sepeda 2. Becak 3. Motor (jika ada sebutkan keluaran tahun berapa) 4. Mobil Elektronik 1. TV (ukuran) 2. Kulkas 3. VCD/DVD player 4. Rice Cooker 5. Mesin cuci 6. AC 7. HP 8. Notebook 9. Komputer Pertanian, Perikanan, dan Ternak 1. Sawah 2. Ladang/kebun 3. Tambak 4. Kolam 5. Empang
Informasi yang telah saya berikan adalah jujur dan tidak ada ketidakbenaran didalamnya. Jika ada ketidakbenaran informasi yang saya berikan, saya bersedia mendapatkan sanksi “TIDAK AKAN PERNAH MENDAPAT BEASISWA” Bogor, …………………. 20 ….
Tertanda
(…………………………….…..) Nama Jelas
4 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
