La chirurgie bariatrique - AFDN

La chirurgie bariatrique 

Docteur Blandine Ga5a‐Cherifi  Mardi 12 Octobre 2010 

L’obésité : une maladie chronique grave

L’obésité : une maladie chronique grave

Reeves GK et al, BMJ 2007

L’obésité : un problème de santé publique

Obépi 2009

Une pharmacopée pauvre  Des essais en cours (Smith SR N Engl J Med 2010; Greenway FL, The Lancet 2010)

 Au cours des 24 derniers mois, retrait de l’antagoniste des récepteurs des endocannabinoides de type 1 ( Rimonabant®) et de l’inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de l’adrénaline (Sibutral®)

 Une seule molécule est disponible: le Xénical, inhibiteur partiel des lipases. Perte de poids : -2,9 kg (95% IC -2.5 à 3.2, 15 études) (Rucker D, BMJ 2007)

Étude DPP (Diabetes Prevention Program) Knowler WC, N Engl j Med, 2002

N = 3234 intolérants au glucose Placebo Metformine : 850 mg X 2 /j Intervention hygiénodiététique

Les mesures hygiéno-diététiques sont elles efficaces ?

Sacks, FA , NEJM 2009 

Une prise en charge difficile

La chirurgie de l’obésité : historique 1960 : USA : les court-circuits jéjuno-iléaux 1965-1970 : la gastroplastie verticale calibrée (Edward Mason)

1980-1985 : les cerclages épigastriques

1990 : le court-circuit gastrique

2000 : la sleeve gastrectomie

L A P A R O S C O P I E

La chirurgie bariatrique : les montages chirurgicaux

Nombre annuel  d’actes de chirurgie  bariatrique  X7 de 1997 à 2006 

La chirurgie bariatrique : Indications

Enquête CNAMTS 2002-2003 : Rodde-Dunet MH et al. La chirurgie de l’obésité en France: résultats d’une enquête nationale. Ann Chir 2005

 51 % des patients n’ont pas bénéficié d’une prise en charge médicale d’au moins un an avant l'intervention chirurgicale  45% des patients n’ont pas eu de bilan multidisciplinaire préopératoire  Le consentement éclairé du patient opéré ne figure que dans 54% des dossiers médicaux  Pour 16% des patients l’opération est contre-indiquée : soit l’indice de masse corporelle est inférieur aux seuils préconisés, soit en raison de la présence d’une autre pathologie.

Téléchargeable sur www.has-sante.fr


 La prise en charge des patients candidats à une intervention doit s’intégrer dans le cadre d’une prise en charge médicale globale du patient obèse.  La chirurgie bariatrique est indiquée par décision collégiale, prise après discussion et concertation pluridisciplinaire.

La chirurgie bariatrique : Indications  En 2ème intention après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois  En l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids  Patients

bien informés au préalable, ayant bénéficié d’une prise en charge préopératoires pluridisciplinaires  Patients

ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme


 PaOents avec IMC ≥ 40 kg/m2,   PaOents avec IMC ≥ 35 kg/m2 avec au moins 1 co‐ morbidité suscepOble d’être améliorée :    Maladie cardiovasculaire dont HTA,   SAOS, troubles respiratoires sévères,   Maladies ostéo‐arOculaires invalidantes.   Désordre métabolique sévère en part. DT2,                    Perte de poids avant la chirurgie avec IMC < seuil ≠ CI


La prise en charge   des personnes obèses adultes  Consultation (IMC > 30 kg/m²)

IMC > 35 et complications ou IMC > 40

Semaine éducative

Complications décompensées, grabatisation

Hospitalisation conventionnelle

30 40 et absence de complication HDJ 4 séances d’éducation thérapeutique espacées de 1 mois Consultations

Le suivi des paOents  Semaine éducative

Evaluation à 3, 6 et 12 mois

Suivi hebdomadaire 12 semaines ( CERSO)

Chirurgie de l'obésité

OrganisaOon du CERSO  Centre d’Etude, de Recherche et de Soins de l’Obésité 

• 4 Groupes de 10 paOents   • 12 séances d’EducaOon ThérapeuOque  hebdomadaires    Médecin   Kinésithérapeute /enseignant APA   Diété6cienne    Psychologue 

• EvaluaOon à 3, 6 et 12 mois 

La chirurgie de l’obésité  (recommandaOons HAS 2009)  • Après une prise en charge mulOdisciplinaire d’au moins 6  mois (semaine éducaOve + CERSO)  • Décision en Réunion de ConcertaOon Pluridisciplinaire  (chirurgien, médecin, IDE, diétéOcienne, psychologue) 

• Bilan pré opératoire  • Suivi post opératoire (1, 3, 6, 9 et 12 mois post opératoire  puis au minimum 2/an) 

La chirurgie bariatrique : Contre-Indications • Les troubles cognitifs ou mentaux sévères • Les troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire • L’incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé • La dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives licites et illicites • L’absence de prise en charge médicale préalable identifiée • Les maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme ; les contre-indications à l’anesthésie générale.

La chirurgie bariatrique : Indications  Quelle technique pour quelle patient ? Pas de consensus établi au niveau des recommandations françaises ou internationales concernant le type d’intervention à réaliser en première intention.

Le choix des techniques chirurgicales doit prendre en compte d’autres critères que la seule expérience des chirurgiens, notamment le rapport bénéfice/risque des différents types d’intervention ou d’autres critères comme l’âge, l’IMC, les troubles du comportement alimentaire...

La chirurgie bariatrique : Indications  Quand faut il réintervenir? • Les réinterventions peuvent être proposées en cas d’échec du traitement chirurgical ou de complications. • Les indications des réinterventions ne font pas l’objet d’un consensus international, et il n’y a pas de données validées dans la littérature. • Elles sont par ailleurs source de nombreux litiges entre les chirurgiens et la Cnamts, cette dernière refusant de prendre en charge les réinterventions lorsque l’IMC actualisé (après l’intervention initiale) n’est pas > 40 ou > 35 kg/m2 avec comorbidités.

La chirurgie bariatrique : les résultats

-13±14

-18±11

-27±12

La chirurgie bariatrique est efficace

Sjostrom et al. 2007

La chirurgie bariatrique est efficace

Sjostrom et al. 2007

La chirurgie bariatrique : Elargir les Indications ?

La chirurgie bariatrique : Augmenter la limite d’âge? Le rationnel :  Obépi 2009 : On est obèse de plus en plus longtemps : l’obésité touche 17.9 % des plus de 65 ans , avec une augmentation des formes graves . La littérature  Etudes peu nombreuses  Méthodologie critiquable : effectifs faibles, critères, périodes d’inclusion, techniques et expériences des équipes variables , suivi moyen court, taux de perdus de vue élevé Les résultats  Perte de poids et amélioration des comorbidité moindres  Mortalité et morbidité précoce supérieures  Qualité de vie améliorée

La chirurgie bariatrique : Augmenter la limite d’âge?

Les données actuelles, hétérogènes et de faible niveau de preuve, ne permettent pas d’établir le rapport bénéfice/ risque de la chirurgie bariatrique au-delà de 60 ans. Après 60 ans, l’indication doit être posée au cas par cas en fonction de l’âge physiologique et des comorbidités associées (grade C).

La chirurgie bariatrique : Diminuer la limite d’âge? Le rationnel :  Obépi 2009 : L’âge où 10 % de la population d’une génération avance de génération en génération. La littérature  Etudes peu nombreuses

Les résultats  Procédures bien tolérées  Compliance / supplémentations et suivi potentiellement problématique  Une étude prospective randomisée (anneau gastrique ajustable / mesures hyginénodiététiques) O’Brien PE et al., JAMA 2010

La chirurgie bariatrique : Diminuer la limite d’âge?

La chirurgie bariatrique des adolescents n’est pas abordée : la chirurgie est exceptionnelle et la prise en charge des adolescents doit être spécifique et différenciée de celle des adultes.

La chirurgie La chirurgie bariatrique bariatrique est elle : une Diminuer chirurgie la métabolique limite d’IMC? ?

La chirurgie bariatrique est elle une chirurgie métabolique ?

Makary et al.Arch Surg.2010


Pories et al; 1995


Cumings DE et al, NEJM 2001


Laferrere et al. 2008



Néanmoins, en l’absence de données établies sur une population plus large et à plus long terme, on ne peut recommander pour l’instant la chirurgie bariatrique chez des sujets diabétiques avec IMC entre 30 et 35 kg/m2 (accord professionnel).

La chirurgie bariatrique • Permet d’obtenir des résultats significaOfs et  durables dans l’obésité morbide  • Est indiquée en cas d’IMC > 40kg/m2 ou35  avec complicaOons  • Doit être réalisée dans le cadre d’une prise en  charge mulOdisciplinaire  • Doit faire l’objet d’études mulOcentriques  prospecOves avant d’envisager une extension  des indicaOons 

Les carences  Défaut d’assimilation  acidité estomac par réduction volume  facteur intrinsèque  assimilation fer, zinc, Vitamine B12 Statut préopératoire vitaminique Epuisement ± rapide des réserves de l’organisme 3 mois pour Vit B1 4 ans pour Vit B12

Diminution des apports Intolérance à certains aliments Alimentation destructurée

Malabsorption Court circuit du duodénum et du jéjunum proximal • fer • zinc • magnésium • calcium • vitamine C, B1, B9 • ± protéines

CinéOque des principales carences 

Clinique le plus souvent pauvre Rigueur et régularité du suivi biologique sont essentiels

Gasteger et al; 2008

CinéOque des principales carences 

Carences précoces

Fer Zinc Protéines Vitamine D

Carences tardives (après 1 à 2 ans)

Vitamine B12

Carences exceptionnelles

Magnésium Folates Vit B1 (vomissements)

L’encéphalopaOe de Wernicke 

Les autres complicaOons neurologiques  Juhasz-Pocsine et al. Neurologic complications of gastric bypass for morbid obesity, Neurology 2007 Myélopathie, neuropathie optique, encéphalopathie, polyradiculopathie, polyneuropathie : 26 cas en 11 ans

Koffman et al. Neurologic complications after surgery for obesity. Muscle Nerve, 2006 96 cas sur 9996 patients étudiés (0,08-16%) Prévalence moyenne : 1,3 %

Une situaOon à risque : la grossesse  • La chirurgie améliore, via la perte de poids, la fertilité des patientes • Elle améliore les complications gravidiques et fœtales liées à l’obésité maternelle • Un délai de 18-24 mois doit être respectée entre la chirurgie et le projet de grossesse • Bilan nutritionnel systématique en début de grossesse + surveillance régulière • Suivi multidisiplinaire

Les hypoglycémies 

Service GJ. Et al. 2005

Les hypoglycémies  Complications rares (prévalence estimée à 0,36%) Apparaissent le plus souvent après la première année postopératoire Toujours post-prandiales Toujours des signes de neuroglucopénie Physiopathologie complexe : hyperplasie ces cellules β après la chirugie, nésiodioblastose, hyperproduction de GLP-1 ou d’autres incrétines

Les hypoglycémies  1 Modifier l’alimentaOon  2 Traitement médicamenteux  3 Vérifier volume gastrique  1 Augmenté : nouvelle chirurgie  de réducOon ?  2 Correct : imagerie pancréaOque + test de  localisaOon 

Z’Graggen et al. 2008

D’autres complicaOons  • « Psychologiques »  • EsthéOques  • ….  Nécessité d’un suivi multidisciplinaire à long terme

Madame Nathalie B, née le  24/09/1970    • Obésité depuis l’enfance  • 2009 : poids max :101kg , IMC max : 42kg/m2 : CCG  • Mars 2010 :   – 43 kg, IMC  = 19kg/m2  – AlimentaOon fracOonnée ++, sOgmates biologiques de  dénutriOon  – Refuse une prise en charge psychiatrique dans sa ville  d’origine : adressée dans le service  

Madame Nathalie B, née le  24/09/1970    • TOGD  : sténose +++ au niveau de  l’anastomose gastro‐jéjunale, infranchissable à  la FOGD sous AG  • 2 séances de dilataOon pneumaOque au  ballonnet  • Octobre 2010 : 46,2 kg, IMC = 20.4 KG/M2  

Madame Nathalie D, née le  18/01/1973    • Prise de poids depuis l’adolescence  • 2004 : poids max : 140 kg, IMC : 53 kg/m2  • 2007 : poids : 128 kg, IMC : 49 kg/m2 : CCG  • 03/2010 : 92 kg, IMC : 35  • Juin 2010 : rupture familiale et  professionnelle, départ à Paris… 

Madame Sylvie R, née le 06/09/1961    • Prise de poids depuis l’adolescence  • 2004 : poids max : 106 kg, IMC :41,4 kg/m2  • 2008 : CCG  • 03/2010 : 75 kg, IMC : 29 kg/m2  • Conjugopathie+++ 

Madame Candice H, née le  15/02/1987    • Prise de poids depuis l’adolescence  • 2008 : poids max : 120 kg, IMC :46,8 kg/m2,  CCG  • 2009 : 71kg, IMC : 27,5 kg/m2  • 01/2010 : grossesse + changement de région  • Juillet 2010 (DPA : octobre 2010) : carence fer,  folates vitamines B12++++ 

Un suivi postopératoire indispensable  • Le suivi et la prise en charge du paOent :   • Doivent s’intégrer dans le programme personnalisé  • De façon pluridisciplinaire  • Être assurés la vie durant (risque de complicaOons tardives) 

• Fréquence : au moins 4 fois la 1ère année, puis 1 ou 2 fois/an  • ÉvaluaOon et conseils sur les plans :   • Obésité, comorbidités, adaptaOon des traitements  • AcOvité physique  • Psychologique  • Chirurgical  • Recours à la chirurgie esthéOque 