PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (Lingkari huruf didepan sesuai permohonan)
a. Permohonan pembaharuan/ daftar ulang Izin Gangguan untuk indeks ...
SURAT PERMOHONAN IZIN GANGGUAN I.
IDENTITAS PEMOHON Nama Pemohon
:
Kewarganegaraan
:
Alamat Pemohon
: :
II.
Telepon
Faximile
PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (Lingkari huruf didepan sesuai permohonan) a. Permohonan pembaharuan/ daftar ulang Izin Gangguan untuk indeks gangguan 1 dan 2 b. Permohonan balik nama/ganti nama
III. KETERANGAN PERUSAHAAN a. Nama Perusahaan
:
b. Nama Pemilik Perusahaan
:
c. Jenis Usaha
:
d. Tempat Usaha
: :
Telepon
Diatas tanah HGB/Hak Milik/
/No.
Faximile Persil No.
e. Bentuk Badan Usaha
:
f. Modal Keseluruhan
:
g. Jumlah tenaga Kerja
:
h. Luas Tempat Usaha
:
i.
: Lingkungan industri / pertokoan / pasar / pemukiman / pergudangan / Sosial / persawahan ( Pilih salah satu dengan mencoret dibawahnya )
Lingkungan Usaha
j. Jalan sekitar usaha
: Jalan utama / kolektor / lokal / lingkungan (Pilih salah satu dengan mencoret dibawahnya)
k. Peralatan Perusahaan
:
V. DENAH / SKET LOKASI PERUSAHAAN
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kenyataan dilapangan yang ada di lapangan dan apabila sewaktu-waktu diperiksa oleh petugas tidak sesuai dengan kenyataan, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Sleman, Tgl. Pemohon
Materai 6000,-
SURAT PERMOHONAN IZIN GANGGUAN I.
IDENTITAS PEMOHON Nama Pemohon
:
Kewarganegaraan
:
Alamat Pemohon
: Telepon
II.
Faximile
PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (lingkari huruf didepan sesuai permohonan) a. Permohonan untuk usaha baru b. Permohonan untuk pelunasan kegiatan/ tempat usaha c. Permohonan untuk pindah tempat usaha d. Permohonan pembaharuan/daftar ulang izin Gangguan indeks gangguan 3
III.
KETERANGAN PERUSAHAAN a. Nama Perusahaan
:
b. Nama Pemilik Perusahaan
:
c. Jenis Usaha
:
d. Tempat Usaha
: :
Diatas tanah HGB/Hak Milik e. Bentuk Badan Usaha
:
f. Model Keseluruhan
:
g. Jumlah tenaga Kerja
:
h. Luas Tempat Usaha
:
i. Lingkungan Usaha
:
Telepon
Faximile
No.
Persil No.
Lingkungan industri / pertokoan / pasar / pemukiman / pergudangan / Sosial / persawahan (Pilih salah satu dengan mencoret dibawahnya)
j. Jalan sekitar usaha
:
Jalan utama/ kolektor/lokal/lingkungan (Pilih salah satu dengan mencoret dibawahnya)
e
k. Peralatan Perusahaan
:
IV. PERSETUJUAN TETANGGA ARAH
NAMA
KEBERATAN (TIDAK KEBERATAN)
TANDA TANGAN
Sebelah depan Sebelah belakang Sebelah kanan Sebelah kiri Pemilik tempat
