Original Article Neonatal Med 2013 Feb;20(1):113 -120 http://dx.doi.org/10.5385/nm.2013.20.1.113 pISSN 2287-9412 . eISSN 2287-9803
The Clinical Characteristics and the Neurodevelopmental Outcomes of the Neonates with Cerebellar Hemorrhage Curie Kim, M.D., Ga-Young Choi, M.D., Se-Hyung Son, M.D., Yoon Joo Kim, M.D., Seung Han Shin, M.D., Jae Myoung Lee, M.D.*, Ju Young Lee, M.D., Jin A Sohn, M.D., Jin A Lee, M.D., Chang Won Choi, M.D.*, Ee-Kyung Kim, M.D., Han-Suk Kim, M.D., Beyong Il Kim, M.D.*, and Jung-Hwan Choi, M.D. Department of Pediatrics, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea Department of Pediatrics*, Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam, Korea
ABSTRACT Purpose: We present our experience of 14 neonates with cerebellar hemorrhage and describe the clinical characteristics and the neurodevelopmental outcomes. Methods: Fourteen neonates were identified as having cerebellar hemorrhage, based on the brain MRI findings at the two university hospitals from January 2007 to July 2011. Twelve preterm infants with the brain MRI taken before the discharge, and 2 term infants having taken the brain MRI with birth asphyxia were enrolled. The electronic medical records of the infants were reviewed. Results: Ten (71.4%) infants were found to have multifocal or lobar cerebellar hemorrhage involving both hemispheres. Three infants had unilateral lesions in the right hemisphere, and one infant had a left hemisphere lesion. Six infants (42%) had co-existing high grade IVH (≥grade III); 6 infants (42%) had periventricular leukomalacia (PVL); and 6 infants (42%) had posthemorrhagic hydrocephalus (PHH). After discharge, 12 infants (85.7%) were followed at the outpatient clinics for at least 6 months. Two out of 9 infants (22.2%) with other neurological co-morbidities (IVH≥grade III, PVL, or PHH) had cerebral palsy, and 5 infants (55.6%) had develop mental delay assessed by the Bayley scales. None of the infants without other neu rological co-morbidities had cerebral palsy or developmental delay. Conclusion: Neonatal cerebellar hemorrhage is often diagnosed incidentally on the brain MRI in the preterm infants. If there is no concomitant high-grade IVH, PVL or PHH, cerebellar hemorrhage seems to hardly accompany its own specific symptoms, and the neurodevelopmental outcomes seem to be favorable as well. However, further long-term, large scale studies are necessary.
Received: 15 January 2013 Revised: 7 February 2013 Accepted: 14 February 2012 Correspondence to: Chang Won Choi, M.D. Department of Pediatrics, Seoul National University Bundang Hospital, 82 Gumi-ro 173 Beon-gil, Bundang-gu, Seongnam 463-707, Korea Tel: +82-31-787-7286, Fax: +82-31-787-4054, E-mail:
[email protected]
Key Words: Cerebellar hemorrhage, Preterm, Magnetic resonance imaging Copyright(c) By Korean Society of Neonatology. All right reserved.
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Curie Kim, et al. Cerebellar Hemorrhage in Neonates
를 결정하였다. 분만과 관련된 임상 정보는 신생아의 전자의무기
서론
록을 통해 얻었고, 임신나이, 출생체중, 성별, 1분 및 5분 아프가 최근 우리나라는 미숙아뿐 아니라 그 밖의 고위험 신생아의 생
점수와 분만장에서 시행한 소생술의 종류(산소만 투여, 마스크
존율이 급격히 증가하고 있고, 결과적으로 생존 자체보다는 신
를 통한 양압환기, 기관삽관)를 포함하였다. 신생아 질병과 관련
경학적인 합병증 유무와 신경발달학적 예후가 주 관심사로 변하
된 임상 정보도 신생아의 전자의무기록을 통해 얻었고, 호흡곤란
고 있다. 특히 영상학적인 발전과 함께 과거에는 잘 발견되지 않
증후군(인공폐표면활성제를 투여한 경우만; respiratory distress
던 소뇌출혈(cerebellar hemorrhage)이 뇌 자기공명영상(magnetic
syndrome, RDS), 동맥관 개존증(내과적 또는 외과적 치료를 했
resonance imaging, MRI)에서 발견되는 경우가 많아졌다. 하지만
던 경우만; patent ductus arteriosus, PDA), 폐출혈(pulmonary
아직까지 소뇌출혈의 임상양상과 예후는 잘 알려져 있지 않고 이
hemorrhage), 기관지폐형성이상(월경 후 나이 36주에 산소가 필
와 관련된 문헌도 매우 드문 편이다.
요한 경우만; bronchopulmonary dysplasia, BPD), 기계환기기 사
소뇌출혈은 뇌실내 출혈, 대뇌 출혈에 비해 저평가 되어있고 동
용기간, 산소 투여기간, 패혈증(세균배양검사에서 확인된 경우
반 증상이 거의 없어 실제 소뇌출혈이 있는 경우에도 진단이 되지
만; sepsis), 경련(뇌파검사에서 확인된 경우만; seizure), 뇌실내
않는 경우도 많아 발생률은 1,500 g 미만의 극소저체중 출생아에
출혈(intraventricular hemorrhage, IVH), 출혈 후 수두증(post-
서 2.3-19%로 문헌마다 차이가 크다1). 만삭아보다는 미숙아에서
hemorrhagic hydrocephalus, PHH), 뇌실주위백질연화증(뇌 초음
더 흔하게 발생하며, 특히 750 g 미만의 미숙아에서 17%로 발생률
파나 MRI에서 낭성{cystic}인 경우만; periventricular leukomalacia,
1,2)
이 높다는 보고가 있다 . 신생아중환아실에서 뇌초음파를 볼 때
PVL)을 포함하였다.
일반적으로는 대천문을 통해 보지만, 소뇌출혈은 이 방법으로는
본 연구가 수행된 두 병원들에서는 초극소저출생 체중아로 태
평가하기 어려워, 후측두 천문(mastoid fontanelle) 쪽으로 보거나
어난 미숙아들은 신생아중환아실 퇴원이 계획되면 퇴원 전 평가
뇌 MRI를 통해 발견이 되는 경우가 대부분이다2,3). 최근에는 국내
의 일환으로서 뇌 MRI를 시행해왔다. 만삭아는 신생아 경련이나
에서도 뇌 MRI를 적극적으로 활용하게 되면서 소뇌출혈의 발견
주산기 가사 등 신경학적 문제가 있을 때 진단적으로 뇌 MRI를 시
빈도가 증가하고 있으나, 아직 이에 대한 국내 보고가 없는 상태
행해왔다. 뇌 MRI는 1.5 Telsa Intera Achieva (Philips Medical system,
이다. 소뇌는 운동기능에 중요한 역할을 하지만 비운동 계통인 인
Best, the Netherlands)로 시행하였고, 횡단면(transverse) 또는 가
지능력, 학습, 태도와도 관련이 있다는 것은 잘 알려진 사실이다
로면(sagittal)의 T1-강조 영상(T1-weighted conventional spin echo
4)
image; 4-mm thickness, repetition time 500 ms, echo time 11 ms)
. 그러나 아직까지는 소뇌출혈이 신경발달에 미치는 영향에 대
해서는 문헌이 많지 않다.
과 T2-강조 영상(T2-weighted fast spin echo image; 4-mm thick-
이에 본 연구자들은 두 개의 대학병원 신생아중환아실에 입원
ness, repetition time 3,000 ms, echo time 80 ms)을 관찰하였다.
하였던 신생아에서 발견된 소뇌출혈 증례들을 고찰하여 그들의
뇌 초음파는 VIVID S5 (GE Health care system, USA)로 대천문을
임상양상과 신경학적 예후를 분석하고자 하였다.
통해 시행하였고 IVH를 확인하기 위해 생후 3일 이내에 첫 검사를 시행하였고 그 이후에는 뇌 병변의 유무에 따라 1-2주 간격으로 시행하였다. 뇌실 내 출혈의 정도 분류는 Papile 등의 분류체계에
대상과 방법
따라 I부터 IV단계로 구분하였다. 소뇌출혈의 뇌 MRI 소견은 1) 출혈의 위치에 따라 편측성(우측
2007년 1월부터 2011년 7월까지 서울대학교 어린이병원과 분당
또는 좌측) 또는 양측성으로, 2) 출혈의 형태에 따라 초점성(focal),
병원 신생아중환아실에 입원했던 환아 중 퇴원을 앞두고 신경계
다초점성(multifocal), 또는 엽성(lobar)으로 구분하여 기술하였다.
평가의 일환으로 시행한 뇌 MRI에서 소뇌출혈이 발견된 12명의
신경학적인 발달의 예후평가는 마지막 외래방문날짜에 시행되
미숙아와 신생아 가사와 산전 초음파검사 상 발견된 소뇌 이상 소
었다(교정 나이 1-23개월). 생존아들은 퇴원 후 교정 연령 4개월
견으로 인해 시행한 뇌 MRI에서 소뇌출혈이 발견되었던 2명의 만
에 재활의학과 외래를 방문하여 추적관찰을 지속하도록 하였다.
삭아를 포함하여 모두 14명의 신생아가 연구대상이었다.
뇌성마비는 비 진행성 중추 신경계 장애로, 최소 1개 이상의 사지
연구대상 환아들의 산모와 임신과 관련된 정보는 산모의 전
에서 비정상적인 근육 긴장도와 행동 및 자세의 장애를 가지는 경
자의무기록을 통해 얻었으며 임신성 고혈압(pregnancy induced
우로 정의되는데, 동일한 소아 재활의학과 전문의의 신경학적,
hypertension, PIH), 조직학적 융모양막염(histologic chorioamni-
이학적 검사를 통해 뇌성마비를 진단하였고, 추적관찰을 하면서
onitis), 양수과소증(oligohydramnios)과 분만방법이 포함되었다.
중증도를 평가하였다. 인지 및 운동 발달 지연의 평가를 위하여
융모양막염은 태반의 조직병리학적검사 소견을 바탕으로 유무
Bayley scales of infant development-II (BSID-II)를 시행하였다.
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이 중 인지 점수나 운동 점수가 70점 미만인 경우를 -2 표준편차
각각 2,900 g, 3,000 g, 성별이 각각 남, 여였다. 미숙아 소뇌출혈
(standard deviation, SD) 미만으로 정의하였고, 발달 지연이라 정
환아들이 뇌 MRI 검사를 받은 나이는 평균 교정 연령 39+2주였고
의하였다.
만삭아 소뇌출혈 환아 2명은 각각 생후 3일과 생후 7일이었다.
소뇌출혈의 신경학적 예후를 분석하기 위해 신경학적 예후에
각 연구대상 소뇌출혈 환아들의 산모와 분만과 관련된 특성들
독립적으로 중요한 영향을 미칠 것으로 생각되는 소뇌출혈과 동
은 Table 1에 나타내어졌다. 응급 제왕절개의 빈도가 85.7%로 비
반된 타 신경학적 합병증(neurological co-morbidity)으로서 Papile
교적 높은 것을 볼 수 있었고, 78.5%의 소뇌출혈 환아들이 분만장
III단계 이상의 IVH, PHH와 PVL을 포함시키고, 이 세 합병증들
에서 기관삽관을 받은 것을 볼 수 있었다. Table 2에 소뇌출혈 환
중 하나라도 있는 경우를 동반된 신경학적 합병증이 있는 상태로
아들의 신생아기 질환들과 관련된 특성들을 나타내었는데, PDA
정의하였다. 소뇌출혈이 있었던 연구대상 환아들을 이 동반된 신
는 11명(78.5%)이 치료를 요했고, RDS 환아는 10명(71%), BPD 환
경학적 합병증이 있었던 경우와 없었던 경우로 나누어 그 두 군간
아는 10명이었다. 6명의 환아(42%)가 Papile III단계 이상의 IVH가
에 뇌성마비와 발달지연의 발생에 차이가 있었는지 분석하였다.
동반되었으며, PVL과 PHH도 각각 6명(42%)씩 보였다. 경련은 5 명(35.7%)의 환아에서 관찰되었다. 소뇌출혈의 뇌 MRI 소견은 총 14명의 소뇌출혈 환아들 중 10명 의 환아들에서는 소뇌출혈이 양측성으로 발생하였고, 3명은 오른
결과
쪽, 나머지 한 명은 왼쪽에 발생하였다. 소뇌출혈의 형태는 7명의 연구기간 동안 두 병원에서 태어난 출생체중 1,500 g 미만의 극
환아들에서 다초점성으로, 6명에서 엽성으로, 1명에서 초점성으
소저체중출생아는 총 827명으로 본 연구대상 소뇌출혈 환아 중
로 발생하였다(Table 3).
출생체중이 1,500 g 미만인 환아가 10명이므로 두 병원에서의 출
모든 소뇌출혈 환아는 살아서 퇴원하였고, 퇴원 후에도 사망한
생체중 1,500 g 미만 극소저체중 출생아에서의 소뇌출혈의 발생
경우는 없었으며, 외래 추적관찰을 지속한 소뇌출혈 환아는 12명
률은 1.2%이었다.
(85.7%)이었다. 외래추적 관찰기간은 환아들 간에 차이가 있었지
소뇌출혈이 발견된 연구대상 환아들 14명 중 12명이 임신나이
만 퇴원 후 적어도 6개월이 지난 후에 신경학적 평가를 하였다. 연
37주 미만의 미숙아였고 2명은 만삭아였다. 만삭아를 제외한 12명
구대상 소뇌출혈 환아들 중 2명은 마지막 외래 방문이 교정 연령
+0
의 미숙아 소뇌출혈 환아들의 임신나이는 평균 27 주, 출생체중
6개월 이전에 이루어졌기 때문에 신경학적 예후의 평가 대상에서
은 평균 1,013 g (370-2,480 g)이었고 남녀 비는 2:1이었다. 만삭아
제외하였다.
+0
+6
소뇌출혈 환아 2명은 임신나이가 각각 39 주, 40 주, 출생체중이
경련이 있었던 소뇌출혈 환아 5명 중 1명만이 혼합성 뇌성마비
Table 1. Maternal and Obstretric Characteristics of Patient Patient number
GA (week)
BW (g)
Gender
CA
1
+5
29
1,135
M
2
24+4
530
F
3
+1
25
730
4
39+0
2,900
5
28+5
760
6
+2
24
7
33+4
8
+5
23
650
M
9
25+5
690
M
10
26+4
1,020
F
11
+6
40
3,000
12
27+1
945
13
30+4
2,480
14
+6
370
25
Oligo
PIH
Delivery
AS (1, 5min)
Initial resuscitation
-
-
-
C/S
4, 6
PPV
-
+
-
C/S
2, 4
Intub
F
+
-
-
C/S
1, 4
Intub
M
-
-
-
C/S
7, 9
Intub
M
-
+
-
C/S
8, 9
Intub
700
M
+
-
-
C/S
1, 3
Intub
2,145
M
-
-
-
C/S
4, 8
PPV
-
-
-
SVD
2, 5
Intub
+
+
-
C/S
1, 5
Intub
+
-
-
C/S
1, 4
Intub
F
+
-
-
SVD
3, 5
O2
M
-
-
-
C/S
3, 4
Intub
M
+
-
-
C/S
0, 0
Intub
F
+
+
-
C/S
1, 2
Intub
Abbreviations: GA, gestational age; BW, birth weight; M, Male; F, Female; CA, chorioamnionitis; Oligo, oligohydramnios; PIH, preganacy induced hypertension; C/S, cesarean section; SVD, spontaneous vaginal delivery; Intub, intubation at delivery room; PPV, positive pressure ventilation; O2, O2 supply at delivery room.
116
Curie Kim, et al. Cerebellar Hemorrhage in Neonates
Table 2. Neonatal Morbidity of Patient No
GA (week)
BW (g)
PDA
RDS
BPD
IVH*
PHH
1
29
+5
PVL
Sepsis
Pulm Hem
Seizure
1,135
+
+
+
-
-
-
-
-
-
2
24+4
530
+
+
+
I
-
+
+
+
-
3
25+1
730
+
+
-
I
-
-
-
-
-
4
39
+0
2,900
+
+
-
-
-
-
-
-
+
5
28+5
760
-
-
+
III
+
+
-
-
-
6
24+2
700
+
+
+
III
+
+
-
-
-
7
33+4
2,145
-
+
+
IV
+
-
+
-
+
8
23+5
650
+
-
+
I
-
+
-
+
-
9
25+5
690
+
+
+
IV
+
-
-
-
+
10
26+4
1,020
+
+
+
IV
-
+
+
-
+
11
40+6
3,000
+
+
-
-
-
-
-
-
-
12
27+1
945
-
-
-
IV
+
+
+
-
+
13
30+4
2,480
+
+
+
II
+
-
-
-
-
14
25+6
370
+
-
+
-
-
-
+
-
-
*The severity of IVH(Intraventricular hemorrhage) was graded from I to IV according to Papile criteria. Abbreviations: GA, gestational age; BW, birth weight; PDA, patent ductus arteriosus; RDS, respiratory distress syndrome; BPD, bronchopulmonary dysplasia; PHH, posthemorrhagic hydrocephalus; PVL, periventricular leukomalacia; Pul Hem, pulmonary hemorrhage.
Table 3. Brain MRI Findings and Outcome of Cerebellar Hemorrhage No
GA (week) BW (g) Gender Type and location of CBH Neurological co-morbidities
Neurodevelopmental outcome
1
29
+5
1,135
M
Rt lobar
No
Normal development at CA 6m
2
24+4
530
F
Bilateral lober
PVL
DD on BSID-II (MDI, PDI
