Justifier l'utilisation d'une titration intraveineuse de morphine pour le traitement d'
une douleur aiguë sévère. ➢ Apprendre à réaliser une titration morphinique.
TITRATION MORPHINIQUE
SOMMAIRE
Objectifs ! Justifier l'utilisation d'une titration intraveineuse de morphine pour le traitement d'une douleur aiguë sévère ! Apprendre à réaliser une titration morphinique ! Décrire les éléments de surveillance ! Définir l'aptitude à la sortie du SAU et l'aptitude à la rue ! Prendre en charge les effets indésirables
SOMMAIRE 2
Justification
! La douleur est variable ! La concentration minimale efficace (CME) de morphine est variable (rapport de 1 à 5)
La dose individuelle doit être adaptée
SOMMAIRE 3
Justification de la voie IV
! Rapidité d’effet ! Pas de problème de biodisponibilité ! Constance de l’effet
SOMMAIRE 4
Justification du bolus
! Méthode simple ! Absence de prise en compte des paramètres pharmacocinétiques
SOMMAIRE 5
Enquête sur la titration ! 90 % des anesthésistes l’utilisent ! Protocole écrit dans 50 % des cas ! Morphine dans 85 % des cas ! Dose limite dans 40 % des cas ( 8 à 32 mg) ! Bolus de 1 à 5 mg ! Intervalles entre bolus de 3 à 10 min P. Zetlaoui, SFAR 1999 SOMMAIRE 6
Modalités pratiques ! Morphine ! Bolus de 3 mg (2 mg si Poids < 60 kg) ! Intervalles: 5 min ! Pas de dose limite ! Relais après 2 heures
SOMMAIRE 8
EVA (mm)
TITRATION MORPHINIQUE POSTOPÉRATOIRE 100
10 min
80
5 min
60
* 40
*
*
20 0 0
1
2
3
4
5
Bolus (n) ! Évolution de la douleur (EVA) selon que l’intervalle entre les bolus est de 5 ou 10 min. Un intervalle de 5 min est recommandé. Aubrun et al., Eur J Anaesthesiol 2001 SOMMAIRE 9
TITRATION MORPHINIQUE POSTOPERATOIRE 100 Jeunes EVA (mm)
80
NS
Agés
*
60 40 20 0 0
1
2 3 4 Bolus (n)
5
Fin
! Comparaison du pourcentage de patients soulagés (EVA70 ans) : aucune différence significative Aubrun et al., Anaesthesiol 2002 SOMMAIRE 19
Modalités pratiques pour les infirmières ! Formation préalable ! Feuille de titration ! Algorithme connu et affiché ! Surveillance clinique ! Disponibilité infirmière ! Conduite à tenir devant une complication ! Médecin disponible SOMMAIRE 20
Précautions
! Sortie du SAU : pas avant 1 h après la fin de la titration, vérifier FR et SpO2 ! Aptitude à la RUE : pas avant 2 h après la fin de la titration, vérifier FR et SpO2 ! Suppression de la douleur par d’autres moyens : attention à la dépression ventilatoire !
SOMMAIRE 21
Relais de la titration
! Morphine sous-cutanée " Adapter la dose et le délai entre les doses
! PCA
SOMMAIRE 22
CONCLUSIONS
! Technique rapide et efficace ! Technique polyvalente ! Protocole strict, écrit, connu ! Formation préalable ! Surveillance étroite
