Permohonan T D P “ TOKO”. Dengan Hormat,. Bersama ini kami kepada Bapak
Kepala Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro, untuk diberikan Tanda Daftar ...
Kepada:
Yth: Bapak Bupati Bojonegoro Cq. Kepala Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro Di BOJONEGORO
Perihal
: Permohonan T D P “ TOKO”
Dengan Hormat, Bersama ini kami kepada Bapak Kepala Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro, untuk diberikan Tanda Daftar Perusahaan (TDP): 1. Nama Pemilik
:………………………………………………………
2. Nama Perusahaan
: ………………………………………………………
3. Alamat Perusahaan
: ……………………………………………………… ………………………………………………………
4. Jenis Kegiatan
: ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………….
Demikian atas terkabulnya pemohonan ini diucapkan terima kasih
Bojonegoro, Hormat Kami
( ................................... )
Kepada:
Yth: Bapak Bupati Bojonegoro Cq. Kepala Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro Di BOJONEGORO
Perihal
: Permohonan T D P “ UD”
Dengan Hormat, Bersama ini kami kepada Bapak Kepala Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro, untuk diberikan Tanda Daftar Perusahaan (TDP): 1. Nama Pemilik
:………………………………………………………
2. Nama Perusahaan
: ………………………………………………………
3. Alamat Perusahaan
: ……………………………………………………… ………………………………………………………
4. Jenis Kegiatan
: ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………….
Demikian atas terkabulnya pemohonan ini diucapkan terima kasih
Bojonegoro, Hormat Kami
( ................................... )
Kepada:
Yth: Bapak Bupati Bojonegoro Cq. Kepala Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro Di BOJONEGORO
Perihal
: Permohonan T D P “ CV”
Dengan Hormat, Bersama ini kami kepada Bapak Kepala Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro, untuk diberikan Tanda Daftar Perusahaan (TDP): 1. Nama Pemilik
:………………………………………………………
2. Nama Perusahaan
: ………………………………………………………
3. Alamat Perusahaan
: ……………………………………………………… ………………………………………………………
4. Jenis Kegiatan
: ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………….
Demikian atas terkabulnya pemohonan ini diucapkan terima kasih
Bojonegoro, Hormat Kami
( ................................... )
Kepada:
Yth: Bapak Bupati Bojonegoro Cq. Kepala Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro Di BOJONEGORO
Perihal
: Permohonan T D P “ PT”
Dengan Hormat, Bersama ini kami kepada Bapak Kepala Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro, untuk diberikan Tanda Daftar Perusahaan (TDP): 1. Nama Pemilik
:………………………………………………………
2. Nama Perusahaan
: ………………………………………………………
3. Alamat Perusahaan
: ……………………………………………………… ………………………………………………………
4. Jenis Kegiatan
: ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………….
Demikian atas terkabulnya pemohonan ini diucapkan terima kasih
Bojonegoro, Hormat Kami
( ................................... )
Kepada:
Yth: Bapak Bupati Bojonegoro Cq. Kepala Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro Di BOJONEGORO
Perihal
: Permohonan T D P “ Koperasi”
Dengan Hormat, Bersama ini kami kepada Bapak Kepala Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro, untuk diberikan Tanda Daftar Perusahaan (TDP): 1. Nama Pemilik
:………………………………………………………
2. Nama Perusahaan
: ………………………………………………………
3. Alamat Perusahaan
: ……………………………………………………… ………………………………………………………
4. Jenis Kegiatan
: ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………….
Demikian atas terkabulnya pemohonan ini diucapkan terima kasih
Bojonegoro, Hormat Kami
( ................................... )
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Agama
:
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Semua berkas persyaratan Perijinan yang saya berikan / lampirkan pada Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro adalah sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya tanpa rekayasa. 2. Kegiatan Usaha/bangunan yang saya jalankan /dirikan sesuai dengan Peraturan Perundangundangan yang berlaku. 3. Apabila usaha / bangunan yang saya jalankan / dirikan tidak sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku, maka ijin yang saya terima secara langsung tidak berlaku. Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan/paksaan dari pihak manapun. Bojonegoro, Yang Menyatakan
Materai Rp. 6.000
( ................................... )
Catatan : *) coret yang tidak perlu
SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ........................................................................ Umur : .............. th
Alamat
: .........................................................................................................
No KTP
: .........................................................................................................
No Telp/HP : .........................................................................................................
Memberikan kuasa kepada :
Nama
: ........................................................................ Umur : .............. th
Alamat
: .........................................................................................................
No KTP
: .........................................................................................................
No Telp/HP : .........................................................................................................
Untuk megurus proses perizinan yang meliputi pendaftaran / pengambilan / pendaftaran dan pengambilan
izin *) ....................................................................... di Badan Perijinan Kabupaten
Bojonegoro Bersama ini kami lampirkan : 1. fotocopy KTP pemberi kuasa; 2. fotocopy KTP penerima kuasa. Segala akibat yang disebabkan oleh surat kuasa ini adalah tanggungjawab saya sepenuhnya.
Bojonegoro,.............................................. Pemberi Kuasa
Penerima Kuasa Materai Rp. 6.000
................................... Catatan : *) coret yang tidak perlu
...................................
