Kami ingin memohon pembiayaan perniagaan dari Bank Islam Malaysia Berhad
seperti berikut:/ We wish to apply for business financing as follow from the Bank ...
Perbankan Komersial Commercial Banking
BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN FINANCING APPLICATION FORM Kepada / To : Bank Islam Malaysia Berhad
Kami ingin memohon pembiayaan perniagaan dari Bank Islam Malaysia Berhad seperti berikut:/ We wish to apply for business financing as follow from the Bank Islam Malaysia Berhad as follows: No. / No.
Kemudahan / Facility
Huraian Perniagaan/Kontrak yang diterima / Description of Business/ Contract Undertaken
Tujuan / Purpose
Jumlah (RM) / Amount (RM)
Dengan ini, kami sertakan maklumat berikut untuk tindakan lanjut pihak bank. Sekiranya pihak bank memerlukan maklumat/ penjelasan lanjut, sila hubungi As such, we enclosed herewith the following information for your further action. Should you need further information/ clarification, kindly contact Nama / Name : Jawatan / Position :
No. Telefon / Contact No. :
BAHAGIAN A: BUTIRAN PEMOHON/ SECTION A: PARTICULAR OF APPLICANT
Pelanggan/ Customer : No. Pendaftaran Syarikat/ Company Registration No. : Alamat Berdaftar/ Registered Address :
Alamat Operasi/ Main Operating Address :
Dimiliki/ Owned :
Ya/ Yes
Tidak/ No
(Jika Tidak: Sila isi ruang di bawah)/ (If no: Please fill in the below column)
Pemilik/ Owner : Hubungan dengan Pemilik/ Relationship with owner : Tempoh Sewaan/ Tenancy Period : Aktiviti Perniagaan/ Business Activity : Tarikh Ditubuhkan/ Date Incorporated : Tarikh Mula Perniagaan/ Business Commenced Date :
Hari/ Date
Bulan/ Month
Hari/ Date
Tahun/ Year
Bulan/ Month
Tahun/ Year
Modal Dibenarkan/ Authorised Capital : Modal Berbayar/ Paid Up Capital : Telefon No./ Contact No. :
Faks No./ Fax No. :
Bank Utama/ Main Bankers :
Bilangan Pekerja/ No. of Staff :
BAHAGIAN B: BUTIR-BUTIR PEMEGANG SAHAM SECTION B: PARTICULARS OF SHAREHOLDERS
Nama/ Name
No. Kad Pengenalan/ No. Pendaftaran Syarikat/ No. Passport/ No. I.D / Identity Card No./ Co. Registration No./ Passport No./ ID No.
Jumlah/ Total
03-26 900 900
www.bankislam.com.my
Pegangan Saham (RM)/ Shareholdings (RM)
Pegangan Saham (%)/ Shareholdings (%)
BAHAGIAN C: BUTIR-BUTIR PENGARAH/ SECTION C: PARTICULARS OF DIRECTORS * Nilai bersih atau Pendapatan Tahunan (RM’000)/ * Networth or Annual Income (RM’000)
Nama/ Name
No. Kad Pengenalan/ Identity Card No.
Tahun Dalam Perniagaan/ Years in Business
Tahun Dalam Industri/ Years in the Industry
Tahun Dalam Perniagaan/ No of Years in Business
Tahun Dalam Industri/ No of Years in the Industry
BAHAGIAN D: BUTIR-BUTIR KUMPULAN PENGURUSAN/ SECTION D: PARTICULARS OF MANAGEMENT TEAM
Nama/ Name
Jawatan/Position
No. Kad Pengenalan/ Identity Card No.
BAHAGIAN E: BUTIR-BUTIR ANAK SYARIKAT DAN/ ATAU SYARIKAT-SYARIKAT YANG BERKAITAN/ BERSEKUTU* SECTION E: DETAILS OF SUBSIDIARY COMPANIES AND/OR RELATED / ASSOCIATED COMPANIES* Nama/ Name
Pegangan Saham/ Shareholdings
Jenis Perniagaan/ Nature of Business
* Potong yang mana tidak berkenaan/ * Delete whichever not relevant
BAHAGIAN F: BUTIR-BUTIR PEMBELI SECTION F: PARTICULARS OF BUYERS Nama/ Name
Tempoh Hubungan/ Years of Relations
Terma Kredit/ Credit Terms
Peratusan/ Percentage (%)
Komentar/ Remarks
Peratusan/ Percentage (%)
Komentar/ Remarks
BAHAGIAN G: BUTIR-BUTIR PEMBEKAL SECTION G: PARTICULARS OF SUPPLIERS Nama/ Name
Tempoh Hubungan/ Years of Relations
Nota: Tambahan pembekal-pembekal/pembeli-pembeli utama adalah seperti lampiran/ Note: Addtional key suppliers/buyers are as per attachment
PERBANKAN KOMERSIAL COMMERCIAL BANKING
Terma Kredit/ Credit Terms
BAHAGIAN H: BUTIR-BUTIR KEMUDAHAN-KEMUDAHAN KREDIT SECTION H: DETAILS OF CREDIT FACILITIES i. Bank Islam Syarikat / Pengarah Company / Director
Kemudahan/ Facility
Kadar/ Rate
Had/ Limit
Kos Belum Jelas (RM)/ Cost Outstanding (RM)
Sekuriti/ Security
Sejak/ Since
Sekuriti/ Security
Sejak/ Since
Komentar/ Remarks
ii. Dedahan Pelanggan Dengan Institusi Kewangan Yang Lain/ Customer’s Exposure With Other Financial Institutions Syarikat / Pengarah Company / Director
Kemudahan/ Facility
Kadar/ Rate
Had/ Limit
Kos Belum Jelas (RM)/ Outstanding Cost (RM)
Komentar/ Remarks
Nota: Sila senaraikan semua kemudahan perbankan yang telah ditawarkan kepada pengarah/penjamin/ syarikat-syarikat berkumpulan/ Note: Please list all banking facilities granted to directors/ guarantor/ group of companies
BAHAGIAN I: PENERANGAN TERPERINCI SEKURITI YANG TELAH DITAWARKAN SECTION I: DETAILS OF OFFERED SECURITY No./ No.
Huraian/ Description
Nilai (RM)/ Value (RM)
BAHAGIAN J: BUTIR-BUTIR HARTANAH SECTION J: DETAILS OF LANDED PROPERTY Jenis Harta/ Type Of Property Keterangan Hakmilik/ Title Particulars
HS(D)/ HS(M)/ QT(R)/ QT(M)/ PM/ GM : Mukim :
PT/LOT : Daerah/ District :
Negeri/ State :
Alamat / Lokasi/ Address / Location Pemilikan/ Tenure
Pegangan Kekal/ Freehold
Pegangan Pajakan/ Leasehold (Tarikh Luput/ Expiry Date) :
Keluasan Tanah/ Land area
Pemilik Berdaftar/ Registered Owner
Nilai Jualan Terpaksa/ Force Sale Value
Nama Penilai/ Name of Valuer
Sekatan/ Encumbrances
Tarikh Penilaian/ Date of Valuation
Jumlah diinsuranskan/ Sum Insured
Pembatasan Dalam Kepentingan / Syarat Restriction in Interest / Conditions
tahun/ years Hari/ Date
Bulan/ Month
Tahun/ Year
BAHAGIAN K: BUTIR-BUTIR PENJAMIN SECTION K: PARTICULARS OF GUARANTOR * Nilai bersih atau Pendapatan Tahunan (RM’000)/ * Networth or Annual Income (RM’000)
Nama/ Name
No. Pendaftaran Syarikat/ No. Kad Pengenalan/ No. Pasport/ Lain-lain ID/ Co. Registration No./ Identity Card No/ Passport No./ Other ID
Nota: Jika penjamin yang dicalonkan tidak seperti di bahagian B, C and D/ Note: If the proposed guarantor is not as per section B, C and D
BAHAGIAN L: PENGESAHAN PIHAK-PIHAK YANG BERKAITAN SECTION L: DECLARATION OF CONNECTED PARTIES Mana-mana Pemegang Saham/ Pengarah/ Penjamin/ Pemilik syarikat atau entiti perniagaan yang mempunyai hubungan samada dengan Pengarah Bank/ Pemegang Saham yang mengawal/ Pekerja atau mana-mana saudara terdekat. Sila tanda ( ) di mana bersesuaian./ Any of the Shareholders/ Directors/ Guarantors/ Owner of the company or business entity that has relationship either with the bank’s Directors/ Controlling Shareholders/ Employees or their close relatives? Please tick ( ) where is applicable. Ya/ Yes
Tidak/ No
Jika ya, sila berikan butir-butir tertentu seperti di bawah:/ If yes, please specify as below:
Nama Individu Di Dalam Syarikat (Pemegang Saham/Pengarah/Penjamin/Pemilik Syarikat)/ Name of the Person in the Company (Shareholders/Directors/Guarantors/Owner of the company)
Nama pihak-pihak yang berkaitan (Pengarah Bank/Pemegang saham yang mengawal/ Pekerja-pekerja atau saudara mara terdekat) Name of Connected Parties (Bank’s Directors/Controlling Shareholders/ Employees or their close relatives)
Jawatan/ Position
Hubungan/ Relationship
BAHAGIAN M: PENGESAHAN OLEH PELANGGAN/ SECTION M: DECLARATION FROM CUSTOMER Saya/Kami mengesahkan bahawa butir-butir dan maklumat yang saya/kami berikan kepada Bank adalah benar dan betul dan tiada sebarang liabiliti terlindung (terus/mungkin berlaku). Saya/Kami dengan ini bersetuju dan mengizinkan pihak bank atau sesiapa sahaja yang dilantik oleh pihak Bank untuk mendapatkan dan/atau mengesahkan sebarang maklumat (termasuk carian CTOS/ CCRIS keatas syarikat, pengarah, pemilik perniagaan, rakan kongsi, pemegang saham dan penjamin) yang diperlukan ke atas permohonan ini./ I/We hereby declare that all information furnished to the Bank by me/us is true and correct and that there is no undisclosed liabilities (direct or contingent). I/We hereby agree and consent that the Bank or whomever the Bank may appoint to obtain and/or verify any information required [including CTOS/ CCRIS against company, directors, business owners, partners, shareholders and guarantors (if any)] in respect of this application. Saya/Kami dengan ini membenarkan Bank untuk maklumkan atau membuka secara rahsia maklumat berkenaan kedudukan kewangan saya/kami kepada mana-mana institusi kewangan atau lain-lain pihak atas sebab-sebab yang dianggap bersesuaian bagi pihak Bank./ I/We hereby authorize you to impart or disclose in confidence any information regarding my/our financial standing to any other financial institutions or any other parties for any reasons that the Bank deems fit.
Tandatangan Pemohon yang dibenarkan/ Authorized Signature of Applicant/s
Tarikh/ Date :
PERBANKAN KOMERSIAL COMMERCIAL BANKING
MAKLUMAT YANG DIPERLUKAN UNTUK PERMOHONAN PEMBIAYAAN REQUIRED INFORMATION FOR FINANCING APPLICATION Bahagian 1/ Section 1
Bahagian 2/ Section 2 Dokumen Dilampirkan/ Documents Attached
No./ No.
Ya/ Yes 1.
Borang Permohonan Pembiayaan/ Financing Application Form
2.
Dokumen-Dokumen Berkanun:/ Statutory Documents: Sendirian Berhad/ For Private Limited • Borang 24, 44 dan 49 yang telah disahkan/ Certified of Form 24, 44 and 49 • Sijil Perbadanan yang telah disahkan/ Certified of Incorporation Certificate • Memorandum & Artikel Bersekutu terkini yang telah disahkan / Certified Latest Memorandum & Articles of Association Milikan Sendiri/ Rakan Kongsi/ Firma Profesional/ For Sole Proprietorship / Partnership / Professional Firm • Borang Pendaftaran Perniagaan yang telah disahkan (Borang D)/ Certified of Business Registration Form (Form D) • Sijil yang dikeluarkan oleh Badan Profesional yang telah disahkan**/ Certified of Certificate issued by the Professional Bodies** ** Untuk firma profesional sahaja/ For professional firm only
3.
Maklumat Kewangan:/ Financial Information: Sendirian Berhad/ For Private Limited • Akaun Beraudit untuk 3 tahun terkini yang telah disahkan dan akaun pengurusan terkini/ Certified Audited Account for the last 3 years and the latest management account.* Milikan Sendiri/ Rakan Kongsi/ Firma Profesional/ For Sole Proprietorship / Partnership / Professional Firm • Akaun Pengurusan untuk 3 tahun terkini yang telah disahkan dan akaun perngurusan terkini*/ Certified Management Account for the last 3 years and the latest management account.*
4.
Penyata Bank untuk 6 bulan tekini yang telah disahkan*/ Certified Bank Statement for the last 6 months.*
5.
Latar Belakang Syarikat termasuk:/ Background of Company which include: • Ringkasan Sejarah/ Brief History • Struktur Pengurusan/ Management Structure • Gambarajah Proses Perniagaan/ Flowchart of the business process • Senarai kontrak/ projek/ kerja yang lepas, terkini dan akan datang (contoh: nilai, maklumat kerja, prinsipal & tahun)/ List of previous, current and potential contract / project (i.e. value, job description, principal, year awarded)
6.
Cagaran:/ Collateral: • Laporan Penilaian/ Valuation Report • Salinan Hakmilik/ Copy of Title • Perjanjian Jual & Beli/ Sale & Purchase Agreement
7.
Maklumat berkenaan pengarah :/ Information pertaining to directors which include: • Salinan kad pengenalan pengarah/ pemilik/ rakan kongsi yang telah disahkan/ Certified of directors’ or owner or partners’ IC photocopies • Borang Penyata Hubungan Peribadi*/ Statement of Personal Affairs Form* • Salinan Borang J/ Copy of J Form
8.
Sumber Bayaran Balik/ Source of Payment
9.
Senarai hutang belum terima dan hutang belum bayar beserta tempoh tamat/ Aging list for receivables and payables
10.
Butir-butir kontrak/projek* / Details of contract/project* • Salinan Surat Perjanjian Kontrak / A copy of Letter of Award • Jangkaan Aliran Tunai / Cashflow Projection • Senarai tambahan pembekal dan pembeli (sekiranya ada pertambahan dari senarai di dalam borang permohonan pembiayaan / A List of supplier and buyer (if there is any additional from the listing as per Financing Application Form)
Tidak/ No
Dokumen adalah lengkap/ Documents are in order Ya/ Yes
Tidak/ No
Nota/ Note: 1. *Sila rujuk pegawai Bank untuk maklumat lanjut./ *Kindly refer to Bank’s Officer for further information. 2. Pemohon dikehendaki menyediakan dokumen yang diperlukan seperti di atas. Pihak Bank dianggap menerima permohonan setelah menerima semua maklumat yang diperlukan di atas dan akan memproses permohonan dari tarikh penerimaan./ Applicant needs to provide the required documents as above. The Bank shall treat the application as received upon receiving the required information and subsequently proceed to process from the date thereon. 3. Bahagian 1 perlu diisi oleh pemohon manakala Bahagian 2 diisi oleh pegawai Bank./ Section 1 needs to be filled-in by the applicant whilst for Section 2 is for Bank’s officer only. Untuk kegunaan pejabat sahaja/ For internal usage only Diterima oleh/ Received by Tarikh Terima/ Date Received
Permohonan pertama/ 1st application Dokumen lengkap/ Full document -
Kami mengesahkan di sini bahawa kami telah memeriksa dokumen-dokumen tersebut dan kami dapati:/ We hereby confirmed that we have screened the documents and we found that/ Dokumen-dokumen adalah lengkap/ The documents are in order. a) Terdapat dokumen yang tertinggal/ tidak lengkap/ luput. Oleh demikian, pihak kami telah menghantar surat kepada pelanggan bertarikh _________________________ dan/atau menghubungi pelanggan pada _________________________ untuk memohon maklumat lanjut./ There are few documents missing/ not in order/ lapsed. As such, we have sent a letter to customer dated ________________________ and/ or contact customer on ______________________ to request further information. b) Pada ________________________, pemohon telah menghantar dokumen tambahan untuk pemeriksaan semula./ On __________________________, the applicant has sent additional document for screening.
PERBANKAN KOMERSIAL COMMERCIAL BANKING
Pusat Panggilan Contact Center
03-26 900 900
Untuk keterangan lanjut, sila hubungi: For more information, please contact:
PENYATA HUBUNGAN PERIBADI PEMOHON/RAKAN KONGSI/PENGARAH/PENJAMIN STATEMENT OF PERSONAL AFFAIRS OF APPLICANT/PARTNER/DIRECTOR/GUARANTOR
BUTIR-BUTIR PERIBADI PERSONAL PARTICULAR Nama / Name :
No. Kad Pengenalan / I.C. No. :
Alamat Kediaman / Residential Address. :
Jantina / Gender : Warganegara / Nationaly : Tarikh Lahir / Date of Birth : Taraf Perkahwinan / Marital Status : Sila tanda ( ) yang berkenaan / Please tick ( )where is applicable
Bujang ( ) Single Pekerjaan / Occupation :
Berkahwin ( ) Married
Janda/Balu ( ) Widowed
Bercerai ( ) Divorced
No. Telefon Rumah / Home Telephone No. : No. Telefon Bimbit / Handphone No. :
Alamat Pejabat / Office Address :
No. Telefon Pejabat / Office Telephone No. : Gaji / Salary (RM) :
Majikan Sekarang / Present Employer :
Sebulan / Per Month
Pendapatan Lain / Other Incomes (RM) : Sumber / Sources :
Majikan Dahulu / Previous Emplyer :
Semenjak / Since : Dari / From :
Sehingga / To :
No. Cukai Pendapatan / Income Tax No. : ( Salinan terkini cukai pendapatan perlu dilampirkan / Copy of latest assessmen from is to be enclosed )
Jika menyewa, sila nyatakan / If rental, please specify
Rumah / House :
Sewa / Rental (RM) :
Sila tanda ( ) yang berkenaan / Please tick ( )where is applicable
Sendiri ( ) Owned
Majikan ( ) Employer’s
Lain-lain ( ) Others
Sila nyatakan Please specify
Ibu Bapa ( ) Parent’s
Sewa ( ) Rental
Sebulan / Per Month
Tuan Rumah / Landlord : Bank Utama / Main Bank : Bilangan Tanggungan / No. of Dependents :
BUTIR-BUTIR PERIBADI SUAMI/ ISTERI SPOUSE PARTICULAR Nama Suami/Isteri / Spouse Name :
Pekerjaan / Occupation : Nama Majikan / Name of Employer:
Alamat Pejabat/ Office Address. :
No. Telefon Bimbit / Handphone No. : No. Telefon Pejabat / Office Telephone No. : Gaji / Salary (RM) :
Sebulan / Per Month
HARTA ASSETS Harta (termasuk butir-butir kepentingan perniagaan lain, pelaburan tunai, asset mudah cair yang lain, kenderaan, hartanah, dll) Asset (include details of any business interest elsewhere, cash investment, other liquid assets, car, real estate, etc) No./ No.
Anggaran Nilai Pasaran/ Estimated Maket Value (RM)
Harta / Assets
1. 2. 3. 4. 5. Jumlah Harta/ Total Assest
03-26 900 900
www.bankislam.com.my
TANGGUNGAN LIABILITIES Tanggungan (termasuk butir-butir komitmen kewangan lain, bayar kepada dan cara bayaran) Liabilities (include details of any financial commitments elsewhere, to whom owing and how payable) No./ No.
Pendapatan Sebulan / Monthly Installment
Tanggungan/ Liabilities
Tamat Tempoh / Expiry
RM
1. 2. 3. 4. 5. Jumlah Harta/ Total Assest
PENGISYTIHARAN PIHAK-PIHAK YANG BERKAITAN DECLARATION OF CONNECTED PARTIES Adakah anda mempunyai perhubungan dengan Pengarah Bank/Pemegang Saham yang mengawal/ Pekerja atau saudara terdekat kepada pekerja Bank? Do you have any relationship with the Bank’s Directors/Controlling Shareholders/Employees or their close relatives? Ya Yes
Tidak No
Jika ya, sila nyatakan / If yes, please specify :
Nama Pengarah Bank/Pemegang saham yang mengawal/Pekerja atau saudara terdekat kepada pekerja Bank / Name of the Bank’s Directors/Controlling Shareholders/Employees or their close relatives
Jawatan / Position
Perhubungan / Nature of Relationship
PENGISYTIHARAN PEMOHON DECLARATION OF CUSTOMER Adakah anda pernah diisytiharkan muflis? / Have you ever been adjudged as a bankrupt? Ya Yes
Tidak No
Jika ya, tarikh dilepaskan / If yes, date of discharge :
No Kes / Case No. :
Maklumat di atas adalah disahkan benar dan tepat. Bank Islam Malaysia Berhad berhak untuk menolak permohonan pembiayaan jika maklumat yang diberikan di dalam borang ini palsu atau tidak lengkap / The above information is certified to be true and correct. Bank Islam Malaysia Malaysia Berhad has the sole right to refuse or reject the financing application if the information given above is discovered to be false or incomplete.
Tarikh / Date :
Tandatangan / Signature :
